楊積武辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗

南京陳斌

楊積武辨治慢性心力衰竭經(jīng)驗
摘自2022-8-5中國中醫(yī)藥報
□ 許抗抗 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)
慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，是多種器質(zhì)性心臟病幾乎不可避免的結(jié)局。一旦形成多反復(fù)發(fā)作且逐漸加重，治療難度大，致死率高，西藥治療雖取得了一定效果，但因毒副作用明顯，臨床應(yīng)用受到很大限制，而中醫(yī)藥治療有諸如毒副作用較少、療效持久等優(yōu)點。
全國名中醫(yī)楊積武是遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，他認(rèn)為中醫(yī)雖無心力衰竭病名，但根據(jù)心力衰竭主要有心悸、氣喘、水腫、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，類似于中醫(yī)的心悸、怔忡、水腫等病范疇。下面我們就從臨床表現(xiàn)，來總結(jié)楊積武治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗。
辨證分型
慢性心衰具體分為以下6型。
①心肺氣虛證 主癥：心悸、氣短、乏力、活動后加重。次癥：神疲、咳喘、面色蒼白。舌脈：舌質(zhì)淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。
②氣陰兩虛證 主癥：心悸、氣短、疲乏，動則汗出、自汗或盜汗。次癥：頭暈、心煩、口干，面晦暗。舌脈：舌紅，少苔。脈細(xì)數(shù)無力，或結(jié)代。
③氣虛血瘀證 主癥：心悸、氣短、脅肋疼痛，頸部青筋暴露、脅下痞塊、下肢腫。次癥：面色晦黯、唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀點、瘀斑、脈澀或結(jié)代。
④心腎陽虛證 主癥：心悸氣短、乏力、動則氣喘、身寒肢冷。次癥：尿少、水腫、腹脹、便溏、面色清灰。舌脈：舌淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)或遲。
⑤陽虛水泛證 主癥：心悸、氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰、畏寒肢冷、面肢浮腫。次癥：煩躁、汗出、顏面灰白、口唇青紫、尿少，或伴胸腹水。舌脈：舌黯淡或黯紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。
⑥痰飲阻肺證 主癥：心悸、氣急、咳喘不能平臥，胸脘痞悶，痰白或黃黏稠。次癥：頭暈?zāi)垦＃�尿少浮腫。舌脈：舌質(zhì)黯或絳，苔白膩或黃膩，脈弦或滑數(shù)
治療經(jīng)驗
治療慢性心力衰竭要從整體觀念出發(fā)，辨證施治。其主要治療原則可概括為益氣溫陽、活血利水。心力衰竭的溫陽需要達到溫振元陽之目的，首選附子。附子用量一般為10g~20g之間。附子辛甘大熱，走而不守，有斬關(guān)奪將之能，為通行十二經(jīng)之要藥，溫腎回陽，能升能降，內(nèi)達外散，為補助元陽之主藥。心力衰竭需要大補元氣，用藥可選人參、黨參。人參、黨參補益心氣，有強心作用，可改善心肌營養(yǎng)代謝而使心功能改善。
心力衰竭由于心腎陽虛不能化水，故常出現(xiàn)雙下肢水腫、胸水、腹水及尿少等癥，通陽利水法對此十分重要。通陽利水的藥物首推桂枝，桂枝不僅宣通陽氣、利水，還能平降逆氣、活血，對心力衰竭來說是一味十分重要的藥物，其重要性不亞于附子、人參。桂枝用于利水，劑量不必太大，10g~15g為宜。常用方劑為真武湯與五苓散，且二方常合用。
心力衰竭時陽氣虛衰，推動無力，血行無力，逐漸積聚成瘀，然瘀血形成之后，會導(dǎo)致氣機運行不暢，影響各臟腑功能，因此活血化瘀法的應(yīng)用是十分必要的。臨床應(yīng)用活血化瘀藥應(yīng)注意的是：第一，要根據(jù)血瘀證的辨證診斷，特別應(yīng)注意鑒別血瘀及其兼證的主次、輕重，做到辨證選方選藥。第二，根據(jù)活血化瘀藥的作用性質(zhì)選擇不同活血化瘀藥。根據(jù)藥物特性，結(jié)合病人性質(zhì)，做到祛邪而不傷正，避免過度活血破血，更易收到預(yù)期療效。第三，結(jié)合配伍應(yīng)用，易于發(fā)揮作用。活血藥中偏溫的有川芎、紅花、當(dāng)歸；偏涼的有丹皮、丹參、赤芍、桃仁。活血化瘀藥可改善血液循環(huán)，增加冠狀動脈血流量，對抗心肌缺血。
楊積武集幾十年臨床經(jīng)驗，研制了強心寧煎劑。方中人參大補元氣；附子助陽補火，兩藥相伍，既補先天命門之火，又補后天真元之氣，共為君藥。楊積武認(rèn)為，補后天之氣無如人參，補先天之氣無如附子，故益氣溫陽當(dāng)首選人參、附子�，F(xiàn)代研究認(rèn)為，人參能改善缺血心肌的合成代謝，改善心臟組織的血流量，對損傷心肌超微結(jié)構(gòu)有保護作用；附子有增強心肌收縮力，擴張血管，及改善微循環(huán)等作用；黃芪不僅具有明顯強心正性肌力及改善微循環(huán)、增加機體耐缺氧能力、保護和修復(fù)心肌細(xì)胞的作用，還兼有抑制病毒，減輕心肌炎癥反應(yīng)，促進炎癥吸收，調(diào)節(jié)機體免疫機制，提高患者細(xì)胞免疫能力，增強心肌細(xì)胞的抵抗能力，是各界醫(yī)家均認(rèn)可的具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)及保護心肌病心肌作用的中藥；北五加含10余種苷類化合物，具有強心、增強心肌收縮力，減慢心率作用，同時，還有增加肺循環(huán)及利尿作用；澤瀉有利尿及降低血中膽固醇作用，其利水消腫作用亦是治標(biāo)的重要環(huán)節(jié)，可明顯減輕心臟前負(fù)荷；丹參活血化瘀，安神寧心，配以川芎活血行氣，甘草調(diào)和諸藥。
臨床對比觀察及現(xiàn)代藥理研究均證明，強心寧可使心衰患者病理生理改變向良性循環(huán)轉(zhuǎn)化，其主要有益作用歸納如下：①強心寧具有加強心肌收縮力，增加心輸出量，改善心功能，提高心排血指數(shù)；②抗心律失常，對心率呈雙向調(diào)節(jié)，既對抗室性或室上性心律失常，減慢心率，降低心肌耗氧量，又提高竇房結(jié)興奮性，改善房室傳導(dǎo)；③增加冠脈流量，改善微循環(huán)，提高心肌耐缺氧能力，保護缺血心肌；④利尿消腫，降低循環(huán)阻力，減輕心臟前后負(fù)荷；⑤保護心肌免疫毒性損傷，延緩病情發(fā)展；⑥提高體內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)；⑦降低血漿中心鈉素（ANP）和內(nèi)皮素（ET）水平。防止心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷引起的細(xì)胞損傷。強心寧煎劑治療心力衰竭是楊教授豐富臨床經(jīng)驗總結(jié)之一，強心寧煎劑涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病所倡導(dǎo)的強心、利尿、擴血管及抑制心室重塑的治療大法。揭示了古老的中醫(yī)療法所富有的現(xiàn)代的科學(xué)內(nèi)涵。