格物致知 與古為新 脾胃病診治理論傳承創(chuàng)新實(shí)踐

南京陳斌

格物致知 與古為新
脾胃病診治理論傳承創(chuàng)新實(shí)踐
摘自2022-8-8中國中醫(yī)藥報(bào)
□ 唐旭東 中國中醫(yī)科學(xué)院
脾胃病診治理論的傳承需注重以先賢經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的成果驗(yàn)證、優(yōu)化與拓展，而創(chuàng)新應(yīng)找準(zhǔn)消化系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵問題與需求，在多學(xué)科交叉的支撐下，以適宜的方法、技術(shù)和理論加以研究、闡釋和融合，進(jìn)而有效解決脾胃病不斷出現(xiàn)的新臨床問題。
傳承和創(chuàng)新是中醫(yī)藥事業(yè)永葆活力的根本，對促進(jìn)中醫(yī)理論實(shí)踐應(yīng)用、發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢、提高科技自主創(chuàng)新能力、保障中醫(yī)藥學(xué)術(shù)和事業(yè)健康發(fā)展、推進(jìn)健康中國建設(shè)具有重要意義。脾胃病診治理論的傳承需注重以先賢經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的成果驗(yàn)證、優(yōu)化與拓展，而創(chuàng)新應(yīng)找準(zhǔn)消化系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵問題與需求，在多學(xué)科交叉的支撐下，以適宜的方法、技術(shù)和理論加以研究、闡釋和融合，進(jìn)而有效解決脾胃病不斷出現(xiàn)的新臨床問題。
提高中醫(yī)藥療效要以臨床問題為導(dǎo)向
“效果”臨床意義的評價(jià)要結(jié)合臨床實(shí)際。比如，上世紀(jì)五六十年代，對于消化性潰瘍特別是十二指腸球部潰瘍這類常見疑難病，中醫(yī)認(rèn)為病機(jī)為脾胃虛寒，用黃芪建中湯效果非常好，有較好的愈合率，治愈了很多患者。但隨著西醫(yī)抑酸藥的迭代更新，尤其是2000年左右推出的新一代抑酸藥——質(zhì)子泵抑制劑，使得十二指腸球部潰瘍兩周的愈合率可以達(dá)到85%以上，4周愈合率達(dá)到100%，并且有非常好的止痛效果；感染了幽門螺桿菌的十二指腸球部潰瘍的年復(fù)發(fā)率原本高達(dá)80%以上，而西藥根除幽門螺桿菌可使其年復(fù)發(fā)率降至百分之幾，使得中醫(yī)藥在治療消化性潰瘍領(lǐng)域逐漸失去了臨床優(yōu)勢。因此，在傳承創(chuàng)新的實(shí)踐上，我們對于中醫(yī)藥或者是任何一個醫(yī)療技術(shù)效果的臨床意義評價(jià)要結(jié)合臨床實(shí)際，做到主觀與客觀相結(jié)合。
特色是事物固有的特點(diǎn)，而優(yōu)勢是比較優(yōu)勢。“發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢”是中醫(yī)藥界經(jīng)常講的一句話。但是認(rèn)識事物的優(yōu)勢與特色需要注意以下幾點(diǎn)：一是特色是事物本身所固有的，發(fā)揮特色重在傳承。比如中醫(yī)通過望、聞、問、切收集臨床資料，判斷為某種性質(zhì)的證候，是中醫(yī)診病的一個特點(diǎn)，需要跟有經(jīng)驗(yàn)的老中醫(yī)抄方，觀察和思考老中醫(yī)對于某些疾病是怎么問診的，有什么需要特別注意的要點(diǎn)，最后怎么歸納的主癥以及辨為何種證候，這種診病方式有特色，需要傳承。二是優(yōu)勢是與其他事物相比較而言的，是相對的比較優(yōu)勢。有特色不代表有優(yōu)勢，但是沒有特色就形成不了差異，也談不上優(yōu)勢，如果中醫(yī)跟西醫(yī)完全一樣就談不上優(yōu)勢了。但是要達(dá)到相對的優(yōu)勢，需要在特色的基礎(chǔ)上拿出療效比較的證據(jù)，才能形成中醫(yī)真正的優(yōu)勢，讓全行業(yè)認(rèn)同。傳統(tǒng)認(rèn)為中醫(yī)特色的核心是“整體觀念，辨證論治”，我們從方法論認(rèn)識特色優(yōu)勢的同時(shí)，還需要落實(shí)在具體的病種上。從現(xiàn)象上看，中醫(yī)對很多病種有潛在的優(yōu)勢，譬如應(yīng)用火針加拔火罐療法治療帶狀皰疹、小兒捏脊療法治療嬰幼兒消化不良、藿香正氣水治療夏秋季腹瀉等，是中醫(yī)長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與驗(yàn)證，但從循證醫(yī)學(xué)的角度，還需要拿出群體規(guī)律的證據(jù)，從而讓國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)同并推廣應(yīng)用。
提高中醫(yī)藥療效要以臨床問題為導(dǎo)向。對非常準(zhǔn)確的且符合臨床實(shí)際需求的臨床問題進(jìn)行研究或者優(yōu)勢比較，才真正有價(jià)值。如在消化領(lǐng)域方面，如何延緩或逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的進(jìn)展、如何解決幽門螺桿菌耐藥的問題、如何提高功能性胃腸病癥狀重疊的治療效果、如何治療難治性胃食管反流病和解決質(zhì)子泵抑制劑依賴、如何維持潰瘍性結(jié)腸炎臨床緩解并預(yù)防復(fù)發(fā)以及如何預(yù)防結(jié)腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)等，而且在這些疾病的研究方面，相關(guān)的科學(xué)技術(shù)問題是什么以及如何取得讓行業(yè)內(nèi)外人員認(rèn)可的臨床療效評價(jià)，都是值得思考和研究的問題。我們應(yīng)該把握住準(zhǔn)確的臨床問題，以切實(shí)解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，以提高臨床療效為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢。
高級別證據(jù)和科學(xué)評價(jià)不可或缺
目前中醫(yī)藥界在證據(jù)支持方面面臨著巨大壓力與挑戰(zhàn)，臨床有效性的支持，不能僅僅滿足于敘述有效的個案以及患者有效性的表述，需要我們拿出群體研究的證據(jù)，特別是大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）證據(jù)。此外，能夠證明臨床有效性還不足以滿足對科學(xué)問題的論證需求，還需要借助現(xiàn)代科技，以藥理學(xué)、分子生物學(xué)的語言闡釋其作用機(jī)制。這種證實(shí)的過程可以概括為，先從現(xiàn)象中發(fā)現(xiàn)潛在優(yōu)勢，然后充分認(rèn)識優(yōu)勢并科學(xué)設(shè)計(jì)研究思路，保證研究過程中的質(zhì)量控制，最后獲得優(yōu)勢證據(jù)。具體從以下兩個重要的觀點(diǎn)進(jìn)行闡釋。
“有效”，須基于臨床問題并深入刻勒�！坝行А币饬x的界定須與臨床科學(xué)問題、技術(shù)問題以及醫(yī)療服務(wù)需求相結(jié)合，而且“有效”是比較的結(jié)果，是專業(yè)內(nèi)外、行業(yè)內(nèi)外的認(rèn)同，需要有高級別證據(jù)支持。例如，我國是胃癌的高發(fā)國家之一，胃癌發(fā)病率和致死率居全球惡性腫瘤前列，原因之一就是對胃癌前疾病的篩查和治療的重視程度不夠，對于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的二級預(yù)防管理不到位，需要在胃癌防治戰(zhàn)略上將重心前移，定期監(jiān)測并早期干預(yù)�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在胃癌前疾病的早期干預(yù)方面缺乏有效的手段，中醫(yī)藥在臨床上顯示出其有效性，但中醫(yī)藥對胃癌前病變的研究已有40余年，仍然沒有取得突破性進(jìn)展和廣泛認(rèn)同，主要是因?yàn)橐酝�中醫(yī)藥研究缺少符合規(guī)范的證據(jù)，存在疾病概念的滯后、缺乏科學(xué)公認(rèn)的臨床干預(yù)方案和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)寞熜гu價(jià)方法，以及沒有解決治療前后的黏膜活檢定位一致的問題。針對這些問題我們做了一些探索，例如采用國內(nèi)外首次報(bào)道的黏膜定標(biāo)的活檢技術(shù)，以多中心RCT研究設(shè)計(jì)評價(jià)了中成藥摩羅丹的臨床療效，結(jié)果顯示摩羅丹治療胃癌前病變異型增生消失率為24.6%，葉酸組為15.2%，摩羅丹組總體癥狀消失率優(yōu)于葉酸組。這項(xiàng)研究被歐洲權(quán)威指南《胃上皮癌前疾病及病變的管理（MAPS Ⅱ）》引用，意味著中醫(yī)治療胃癌前病變的療效得到了國際醫(yī)學(xué)界的高度重視。
“有效”，須基于科學(xué)的評價(jià)，基于質(zhì)量控制。如何呈現(xiàn)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢以及中醫(yī)藥優(yōu)勢的具體表達(dá)一直是困擾著中醫(yī)藥研究者們的關(guān)鍵問題，而科學(xué)的研究設(shè)計(jì)、規(guī)范的質(zhì)量控制以及與國際接軌的臨床研究支撐平臺，對證實(shí)中醫(yī)的有效性至關(guān)重要。由于中醫(yī)藥理論及其復(fù)方療法的獨(dú)特性，現(xiàn)實(shí)情況下我們會遇到很多研究的方法、工具和標(biāo)準(zhǔn)不能完全反映出中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的情況，因此需要我們?nèi)��?chuàng)新方法與工具，制定中藥臨床研究質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，提高中醫(yī)藥療效評價(jià)水平。在這些方面我們也作出了一些探索，如聯(lián)合權(quán)威西醫(yī)專家牽頭制定胃黏膜定標(biāo)活檢技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識，對胃癌前病變臨床研究的關(guān)鍵技術(shù)方案加以推廣應(yīng)用；首次提出了含5%~10%原藥的中藥湯劑安慰劑制作方法并建立制作與評價(jià)程序；建立了反映慢性胃腸疾病癥狀重疊的PRO量表，解決了慢性胃腸疾病癥狀重疊評價(jià)的專業(yè)難題；率先構(gòu)建了能夠反映中醫(yī)藥復(fù)方療法特色的腸易激綜合征臨床療效評價(jià)指標(biāo)體系及其應(yīng)用權(quán)重等。此外，我們還創(chuàng)建了“中藥臨床療效與安全性評價(jià)國家工程實(shí)驗(yàn)室”作為臨床研究平臺，平臺包含了中央隨機(jī)系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)化的電子病歷采集系統(tǒng)、質(zhì)量控制系統(tǒng)、數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)、CAP（中醫(yī)藥研究倫理審查體系）認(rèn)證和美國AAHRPP（美國人體研究保護(hù)體系認(rèn)證協(xié)會）認(rèn)證等的受試者保護(hù)體系，使中醫(yī)藥臨床研究可以與國際全面接軌。這些都是兼顧中醫(yī)診療特色與國際科研標(biāo)準(zhǔn)而創(chuàng)造出的新科研方法和工具，為說明白、講清楚中醫(yī)藥療效優(yōu)勢提供了技術(shù)支持。
中醫(yī)傳統(tǒng)思維是發(fā)揮脾胃理論優(yōu)勢的基礎(chǔ)
有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐是脾胃理論的根基所在，而傳承是其永葆活力的保障。傳承重在繼承中醫(yī)經(jīng)典有關(guān)脾胃生理病理的理論、重要醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及其解決脾胃病的方法與技術(shù)，對這些理論與技術(shù)深入學(xué)習(xí)和應(yīng)用，有助于發(fā)現(xiàn)解決臨床問題的優(yōu)勢所在。

中西醫(yī)融合觀

     繞來繞去，還是以西醫(yī)的�。ㄔ\斷、治愈標(biāo)準(zhǔn)）為標(biāo)準(zhǔn)，衡量中醫(yī)、規(guī)范中醫(yī)，死路一條。
     中醫(yī)的脾胃與消化系統(tǒng)疾病是不是一回事？脾胃主消化？？？
     以胃十二指腸潰瘍?yōu)槔�，一部分屬于脾胃��；一部分屬于肝氣郁結(jié)、肝胃不和，屬于肝��；一部分屬于心下水氣、痰飲……不一而足。
       用中醫(yī)藥治療疾病，診斷治愈標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該以中醫(yī)的證為標(biāo)準(zhǔn)，不是以西醫(yī)的病為標(biāo)準(zhǔn)！這是一個原則，否則，運(yùn)用一個方劑對應(yīng)一個西醫(yī)的疾病，運(yùn)用西醫(yī)的診斷治愈標(biāo)準(zhǔn)，測定方劑的治愈率，肯定是：極差。

中西醫(yī)融合觀

       潰瘍病，早中晚三期，使用不同的方劑。根據(jù)病因不同，又可以分為不同的臨床類型，方劑不同。所以，同一個病人需要根據(jù)辨證論治，使用不同的方劑，才能夠治愈。治愈標(biāo)準(zhǔn)是：臨床癥狀消失，并且維持相當(dāng)長的時(shí)間，不以潰瘍愈合、幽門螺桿菌陰性為依據(jù)（可以作為參考）。

南京陳斌

中西醫(yī)融合觀 發(fā)表于 2022-8-10 01:45
繞來繞去，還是以西醫(yī)的病（診斷、治愈標(biāo)準(zhǔn)）為標(biāo)準(zhǔn)，衡量中醫(yī)、規(guī)范中醫(yī)，死路一條。
     中醫(yī)的脾 ...

以胃十二指腸潰瘍?yōu)槔�，一部分屬于脾胃��；一部分屬于肝氣郁結(jié)、肝胃不和，屬于肝��；

一一不應(yīng)當(dāng)稱作"肝病"，應(yīng)稱作從"肝"辨證。

南京陳斌

中醫(yī)的肝不僅僅指肝器官，與情緒中樞-下丘腦內(nèi)臟運(yùn)動中樞-周圍植物神經(jīng)-靶器官軸功能亦密切相關(guān)。