漫談“心”

喻家言

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杏林童子

中西醫(yī)融合觀 發(fā)表于 2022-4-26 08:33
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中西醫(yī)融合觀

      毛澤東在《矛盾論》中說：“事物發(fā)展過程的根本矛盾及為此根本矛盾所規(guī)定的過程的本質(zhì)，非到過程完結(jié)之日，是不會消滅的；但是事物發(fā)展的長過程中的各個發(fā)展的階段，情形又往往互相區(qū)別�！薄睹�盾論》中還說：人的概念的每一差異,都應(yīng)把它看作是矛盾的客觀反映。即概念是客觀矛盾在人的主觀思想當中的反應(yīng)，由于矛盾的差異性導(dǎo)致了人的概念的差異，這句話揭示了矛盾的差異性原理，也反映出意識是客觀世界在人腦中的反映。概念、認識是在人腦中形成的，包含著主觀意識的作用。隨著社會實踐的發(fā)展，出現(xiàn)了許多與概念定義不能解釋的現(xiàn)象，越積越多，最終使得概念的定義被質(zhì)疑，重新解釋，另外定義，造成、概念混亂。道可道非常道，名可名非常名。鴨子變成了兔子，名實不副。
就是說，在封建社會（歐洲稱為中世紀）這個階段，心主神靈這個概念在整個封建社會里是不會變的，盡管封建社會有不同的階段，會有一些變化，主調(diào)心主神靈不會變。在奴隸社會與封建社會，封建社會與資本主義社會，資本主義社會與共產(chǎn)主義社會之間都存在著一個過渡時期，這個過渡時期也叫文化復(fù)興時期，是百家爭鳴、概念混亂的時期。例如：春秋戰(zhàn)國、文藝復(fù)興、現(xiàn)代的中國文化復(fù)興，就是概念混亂的時期。從有序到無序，再到有序。過渡時期就是質(zhì)變時期、無序，適用于老子的道可道非常道，名可名非常名，庫恩的鴨子變兔子；奴隸社會、封建社會、資本主義社會屬于相對穩(wěn)定的有序狀態(tài)，在有序狀態(tài)，適用于孔子的：名不正則言不順，言不順則事不成。在奴隸社會、封建社會、資本主義社會相對穩(wěn)定的有序狀態(tài)的階段內(nèi)，各種規(guī)章制度、道德、法律、信仰等等（孔子的“禮”）都是名正言順的，必須遵循的，違背這些“禮”，則言不順則事不成。例如：今天的社會，不遵循資本主義的制度、道德、法律、信仰、人權(quán)標準等等，美國就會制裁你，或者用武力消滅你。

中西醫(yī)融合觀

       “心”，在中醫(yī)理論中是指：神明；在西醫(yī)理論中是指：血液循環(huán)的動力。一個是鴨子，一個是兔子，二者具有不可通約性，不能相互替代與完美解釋。你要運用中醫(yī)理論、中醫(yī)方劑治療疾病，你必須按照心主神明、肝主疏泄……的理論辨證論治，不能把中醫(yī)的心與西醫(yī)的心臟不加區(qū)別的相互替代、置換，否則就可能引起誤治甚至于導(dǎo)致重大醫(yī)療事故。

中西醫(yī)融合觀

我們給林黛玉看了場病（痰中帶血竟不是因為肺結(jié)核）
呼吸時間
2月前  
本文作者：孔令秋
一直以來，文學(xué)愛好者皆以為《紅樓夢》中林黛玉死于肺結(jié)核。然而，致使她魂歸離恨天的究竟是什么疾病，古往今來，說法不一。
肺結(jié)核這種疾病一直都深受廣大文藝工作者「偏愛」，常常在文學(xué)經(jīng)典中被廣泛描寫。詩人拜倫曾表示希望自己死于肺結(jié)核，大小仲馬二人都喜愛假扮結(jié)核病人，蘇珊·桑塔格更說肺結(jié)核代表浪漫與高貴。
所以，人們認同結(jié)核病的診斷，可能是因為林黛玉符合大家心目中關(guān)于肺結(jié)核的文學(xué)印象：身體纖弱，逐漸消瘦，易讓人痛惜美好事物的消逝。
然而，事實真的如此嗎？
《紅樓夢》中關(guān)于林黛玉病情的描述異常分散，但只要結(jié)合現(xiàn)代診斷學(xué)的知識進行匯總，總能發(fā)現(xiàn)端倪。
本文結(jié)合坊間流行的《庚辰本石頭記》原文，抽絲剝繭，以期還原林黛玉女士真實的死亡原因。

身體纖弱是林黛玉這一文學(xué)形象的典型特征之一
圖源：圖蟲創(chuàng)意
林黛玉病史
患者，林黛玉，女，17 歲，因「反復(fù)咳嗽伴進行性活動耐量下降 10+ 年」入院。
1. 少年女性，起病隱匿、病程長，病情進行性加重；
2. 主要癥狀及特點：
自小發(fā)育不良，體型小于同齡人；
眾人見黛玉年紀雖小，其舉止言談不俗，身體面龐雖怯弱不勝，卻有一段自然風流態(tài)度，便知他有不足之癥
與季節(jié)相關(guān)的慢性咳嗽及呼吸困難；
黛玉每歲至春分秋分之后，必犯嗽疾；今秋又遇賈母高興，多游玩了兩次，未免過勞了神，近日又復(fù)嗽起來，覺得比往常又重，所以總不出門，只在自己房中將養(yǎng)
晚期出現(xiàn)咯血，以痰中帶血為主；
紫鵑答應(yīng)著，忙出來換了一個痰盒兒，將手里的這個盒兒放在桌上，開了套間門出來，仍舊帶上門，放下撒花軟簾，出來叫醒雪雁．開了屋門去倒那盒子時，只見滿盒子痰，痰中好些血星，唬了紫鵑一跳
大量飲水后呼吸困難加重；
黛玉笑道：你知道我這病，大夫不許我多吃茶，這半鐘盡夠了，難為你想的到
夜間癥狀加重；
林黛玉抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，一時面紅發(fā)亂，目腫筋浮，喘得抬不起頭來，紫娟忙上來捶背
3. 家族史：母親賈敏早年去世（死因不詳），一表兄賈珠 20 歲前去世（死因不詳）。
4. 初步診斷：肺結(jié)核
5. 鑒別診斷：
支氣管擴張
肺癌
肺含鐵血黃素沉著癥
二尖瓣狹窄
先天性心臟病
6. 診療方案：「人參養(yǎng)榮丸」加減。
鑒別診斷
1. 肺結(jié)核
肺結(jié)核是一種傳染性疾病，它的發(fā)生需滿足傳染源、傳播途徑、易感人群三個條件。林黛玉生活環(huán)境中沒有結(jié)核病患者，在大觀園這種人口密度極大的公眾場合，也沒有新發(fā)的結(jié)核病人，其臨床經(jīng)過與結(jié)核病特點不符。
肺結(jié)核主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳血、午后盜汗、消瘦。林黛玉雖有慢性咳嗽癥狀，但明顯呈季節(jié)相關(guān)性，且晚期才出現(xiàn)咯血及痰中帶血�！溉藚�養(yǎng)榮丸」并不具備化療作用，沒有經(jīng)過規(guī)范治療的結(jié)核病患者，往往死于惡病質(zhì)，這些特點與其臨床癥狀也不符。
2. 支氣管擴張
支氣管擴張的典型癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血。林黛玉癥狀與之有相似之處，但其病史中也有不支持支氣管擴張之處：林黛玉早期以干咳為主，無濃臭痰，晚期也無致命性大咯血。

正常的支氣管和支氣管擴張
圖源：圖蟲創(chuàng)意
支氣管擴張患者因肺功能受損，可出現(xiàn)活動耐量下降，但不會以夜間發(fā)病為主，且一般不會合并「目腫筋浮，喘得抬不起頭來」等癥狀，類似臨床表現(xiàn)更傾向于心源性哮喘。
3. 肺癌
肺癌患者早期沒有明顯癥狀，進展到一定階段可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血、低熱、胸痛、氣悶等。
從年齡分布看，肺癌患者多集中于中老年患者，吸煙、大氣污染等使得其年輕化趨勢越發(fā)明顯。但林黛玉自出生后一直發(fā)育受限，且其季節(jié)性咳嗽、活動耐量下降、夜間陣發(fā)性呼吸困難等與肺癌癥狀不符，故基本可排除。
4. 肺含鐵血黃素沉著癥
肺含鐵血黃素沉著癥以 1～7 歲兒童為見，15% 超過 15 歲，無明顯家族性。
由于反復(fù)出血可繼發(fā)缺鐵性貧血，本病癥狀取決于肺內(nèi)出血程度，輕度持續(xù)慢性出血可有干咳、乏力、皮膚蒼白、體重減輕乃至杵狀指。
在急性出血期間可出現(xiàn)痰中帶血、咯血、低熱，胸痛等。在后期可有呼吸困難，乃至心功能不全的表現(xiàn)。
林黛玉雖有咳嗽、咯血癥狀，但發(fā)病過程與該病不一致。即患者早期以咳嗽、活動耐量下降為主，但無貧血相關(guān)體征（林黛玉還要往下寫時，但覺渾身火熱，走至鏡臺前一照，只見腮上通紅，真合壓倒桃花）、晚期才逐漸出現(xiàn)痰中帶血、咯血等表現(xiàn)。基本可排除此類疾病。


肺含鐵血黃色素沉著癥
圖源：British Medical Journal
5. 二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄的患者癥狀與林黛玉卻有高度的重疊性。如，二尖瓣面容的典型體征（腮上通紅，壓倒桃花）；瓣膜狹窄所致典型癥狀，如端坐呼吸（夜間常常因為咳嗽而起床端坐）。
高鶚記錄中有如下描寫：
黛玉一翻身，卻原來是一場惡夢�！�…扎掙起來，把外罩大襖脫了，叫紫鵑蓋好了被窩，又躺下去。翻來覆去，那里睡得著？只聽得外面淅淅颯颯，又象風聲，又象雨聲。又停了一會子，又聽得遠遠的吆呼聲兒，卻是紫鵑已在那里睡著鼻息出入之聲。自己扎掙著爬起來，圍著被坐了一會，覺得窗縫里透進一縷涼風來，吹得寒毛直豎，便又躺下。
這已經(jīng)接近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于夜間陣發(fā)性呼吸困難的描述了。
二尖瓣狹窄的患者，平躺時回心血量增加，會導(dǎo)致肺淤血加重�！噶主煊穹瓉砀踩�，躺下又坐起來，坐起來又躺下」等表現(xiàn)，就是出于此因。
林黛玉長期反復(fù)的咳嗽（感染、心房增大壓迫支氣管），咳痰（感染伴淤血），咯血（晚期支氣管血管破裂）等都是二尖瓣狹窄常見臨床表現(xiàn)。
雖然二尖瓣狹窄可以解釋患者臨床經(jīng)過，但這種疾病最常見病因是風濕熱、老年退行性改變，其起病至死亡往往需要數(shù)十年進展期�？煽紤]其為先天性二尖瓣狹窄（Shone 綜合征、降落傘二尖瓣畸形），但其發(fā)生率極低。除非其它常見先心病不能解釋其臨床表現(xiàn)，一般不考慮此類畸形。
診斷結(jié)果：先天性心臟病
林黛玉去世時僅有 17 歲，且家族中人才凋敝，林家是世家，自然有不少妾室，但其父親林如海卻是獨子，又在 40 歲左右死亡。林黛玉母親的死亡時間大概在 30 歲以下，母系姐姐 4 人均已亡故。林如海本人也有妾，但沒有庶出的子女，林家的兒子在 3 歲夭折。
以上跡象表明，林府及賈府中有遺傳性或先天性心臟病的概率較大。
細讀《紅樓夢》，我們不難發(fā)現(xiàn)，林黛玉所患疾病的起因及惡化的因素，有下面幾點：
先天畸形或遺傳因素，眾人皆知林黛玉發(fā)育不良，與同齡人相比顯得弱小，所以都認為她是有「不足之癥」，這種特點恰好指向先天性心臟病。
勞累及情緒可加重癥狀，這些其實是心力衰竭常見表現(xiàn)。寶玉曾這樣嘆道:
好妹妹，你別哄我。果然不明白這話，不但我素日之意白用了，且連你素日待我之意也都辜負了。你皆因總是不放心的原故，才弄了一身病。但凡寬慰些，這病也不得一日重似一日。
與季節(jié)相關(guān)的咳嗽，且晚期出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，這些癥狀符合左心衰表現(xiàn)。而咯血、痰中帶血則提示患者可能合并有嚴重肺動脈高壓。
診斷到這里，不妨再來鉆個牛角尖�！都t樓夢》中記載林黛玉「心較比干多一竅，病如西子勝三分」。這句話雖然多是一種文學(xué)性的表述，但若是真的將其作為一種醫(yī)學(xué)表征的描述，我們可以進一步進行以下診斷：
先天性心臟病種類繁多，比常人「心多一竅」的常見疾病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。
首先，房間隔缺損基本可以排除。
房間隔缺損的患者，分流發(fā)生在心房水平，主要表現(xiàn)為右心房、右心室增大，出現(xiàn)肺動脈高壓的時間較晚。早期出現(xiàn)心衰，亦為右心衰，以雙下肢水腫、頸靜脈充盈等為表現(xiàn)。林黛玉所表現(xiàn)的端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難屬于左心衰竭癥狀。
室間隔缺損與動脈未閉有相似之處，皆分流量較大，肺部充血較嚴重。嬰幼兒時期容易出現(xiàn)肺部感染、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩等表現(xiàn)。二者皆導(dǎo)致左心室容量負荷過重，與房間隔缺損相比，更容易出現(xiàn)艾森曼格綜合征。但細細區(qū)分，二者實際還是存在不同。
接下來，室間隔缺損的可能性較小。
室間隔缺損患者，其左右心室負荷均較重，心室功能受損是同步進行的。出現(xiàn)肺動脈高壓后，此類患者往往表現(xiàn)為全身紫紺、杵狀指。而《紅樓夢》中，作者未描述林黛玉頭面部及上肢有紫紺癥狀。
經(jīng)排除診斷，動脈導(dǎo)管未閉可能性較大。
動脈導(dǎo)管未閉的分流發(fā)生于肺動脈水平的患者左心衰竭出現(xiàn)較早，加之有大量分流，肺動脈高壓會進行性加重。但與室間隔缺損不同，動脈導(dǎo)管未閉所致肺動脈高壓雖然也可以合并紫紺，但下肢缺氧程度大于上肢，即所謂差異性紫紺。差異性紫紺單看顏面部及上肢，是不容易發(fā)現(xiàn)的。文學(xué)家不具備這類血流動力學(xué)的知識，自然也就無法對其進行描述。

動脈導(dǎo)管未閉所致差異性紫紺：下肢明顯杵狀指，上肢卻不存在
圖源：The New England Journal of Medicine
筆者推斷林黛玉早期癥狀可能為動脈導(dǎo)管未閉所致進行性左心衰竭。心衰進入失代償期后，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。晚期則因長期肺高壓進一步引起肺小動脈及肌肉型小肺動脈內(nèi)膜及中層增厚，血管腔變窄，出現(xiàn)咯血、右心衰竭等艾森曼格綜合征表現(xiàn)。
綜上所述，林黛玉死亡原因考慮可能為：先天性心臟病 動脈導(dǎo)管未閉 艾森曼格綜合征

林黛玉疾病進展模式圖

林黛玉的 NYHA 分級、心衰期及其對應(yīng)的原文描述
圖源：作者課件
寫在最后
因為沒有超聲心動圖等檢查手段，加之《紅樓夢》本身是文學(xué)作品，并非真正的醫(yī)案匯編，所以對林黛玉疾病及死因的討論，只是通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識進行的推演。
本文的原則是盡可能忠于原著癥狀描述、搜集歸納散在癥狀、從常見病和多發(fā)病進行討論，試圖接近真相。少見或罕見疾病，如主肺動脈窗血流動力學(xué)改變介于室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉之間，但由于發(fā)病率過低，因此未在討論中涉及。因知識結(jié)構(gòu)不同，每一名醫(yī)生思考問題的方式都存在差異，所以推演的結(jié)果自然也會存在不同。
類似的文學(xué)公案是不會有終極答案的，畢竟林黛玉這一角色都是小說家虛構(gòu)出來的。既無定論，如有其他看法，也歡迎諸君自由發(fā)散、暢所欲言。以研讀經(jīng)典為契機，不再以訛傳訛，而是享受以專業(yè)知識逐步破案的過程，為將來真正臨床診斷提供思路參考，才不失為一樁幸事。（策劃：栗子、carollero、gyouza）
致謝：本文經(jīng) 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 麥憬霆，儋州市人民醫(yī)院感染科副主任、副主任醫(yī)師 王生成 專業(yè)審核
題圖來源：電視劇《紅樓夢》
參考文獻：
1. 曹雪芹,高鶚.紅樓夢[M].北京:人民文學(xué)出版社.
2. 葛均波,徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.

中西醫(yī)融合觀

        綜上所述，林黛玉死亡原因考慮可能為：先天性心臟病 動脈導(dǎo)管未閉 艾森曼格綜合征

中西醫(yī)融合觀

       林黛玉
      十歲時年貌雖小，其舉止言談不俗，身體面龐雖怯弱不勝，卻有一段自然的風流態(tài)度。
兩彎似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜非喜含情目。態(tài)生兩靨之愁，嬌襲一身之病。淚光點點，嬌喘微微。閑靜似姣花照水，行動似弱柳扶風。心較比干多一竅，病如西子勝三分。
       心較比干多一竅， 「心多一竅」的常見疾病包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。
       雖然比較牽強附會，道是提醒我們，常見先天性心臟病室間隔缺損的極大可能性。

中西醫(yī)融合觀

    我們怎么論證（求證、證明）古代人得的是什么��？
     我們按照西醫(yī)的診斷思路、西醫(yī)的診斷標準，衡量一下林黛玉的病情：癥狀體征、病情發(fā)展過程等等。以下是原作者的病歷，僅供參考，可以進一步挖掘、補充、修改。大家做一個病案討論，請大家發(fā)言。


      林黛玉病史
    患者，林黛玉，女，17 歲，因「反復(fù)咳嗽伴進行性活動耐量下降 10+ 年」入院。
     1. 少年女性，起病隱匿、病程長，病情進行性加重；
      2. 主要癥狀及特點：
      自小發(fā)育不良，體型小于同齡人；
       眾人見黛玉年紀雖小，其舉止言談不俗，身體面龐雖怯弱不勝，卻有一段自然風流態(tài)度，便知他有不足之癥
       與季節(jié)相關(guān)的慢性咳嗽及呼吸困難；
      黛玉每歲至春分秋分之后，必犯嗽疾；今秋又遇賈母高興，多游玩了兩次，未免過勞了神，近日又復(fù)嗽起來，覺得比往常又重，所以總不出門，只在自己房中將養(yǎng)
        晚期出現(xiàn)咯血，以痰中帶血為主；
        紫鵑答應(yīng)著，忙出來換了一個痰盒兒，將手里的這個盒兒放在桌上，開了套間門出來，仍舊帶上門，放下撒花軟簾，出來叫醒雪雁．開了屋門去倒那盒子時，只見滿盒子痰，痰中好些血星，唬了紫鵑一跳
       大量飲水后呼吸困難加重；
       黛玉笑道：你知道我這病，大夫不許我多吃茶，這半鐘盡夠了，難為你想的到
       夜間癥狀加重；
       林黛玉抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，一時面紅發(fā)亂，目腫筋浮，喘得抬不起頭來，紫娟忙上來捶背
       3. 家族史：母親賈敏早年去世（死因不詳），一表兄賈珠 20 歲前去世（死因不詳）。
       4. 初步診斷：肺結(jié)核
       5. 鑒別診斷：

中西醫(yī)融合觀

        嗽，一般認為即咳嗽。區(qū)別在于：嗽具有呼吸困難，氣急向上，咯泡沫痰的表現(xiàn)。咳，是氣管支氣管粘膜受到刺激引起的反射動作，具有明亮的咳的聲音。嗽，是氣喘，呼吸困難，肺泡內(nèi)有滲出物，通過咳嗽排出體外。是心臟病的臨床表現(xiàn)，與肺結(jié)核侵犯氣管支氣管粘膜的病變不同。《紅樓夢》中，反復(fù)使用“嗽”、“嗽疾”，而不與“咳嗽”相連。
        “只見滿盒子痰，痰中好些血星，唬了紫鵑一跳”，很明顯這是心衰肺水腫含有大量水分的血性泡沫痰，不是肺結(jié)核帶血絲的粘痰。
        自記事（2~3）起吃飯與吃藥一起，說明一生下來就有病，是先天性疾��；肺結(jié)核是傳染病，一般發(fā)生在有營養(yǎng)不良的青少年時期，林黛玉的家境富裕；在《紅樓夢》中，林黛玉的密切接觸者，未見類似的疾病，既沒有傳染源，也沒有被傳染者。不存在傳播鏈。

中西醫(yī)融合觀

        “閑靜似姣花照水，行動似弱柳扶風”“黛玉每歲至春分秋分之后，必犯嗽疾；今秋又遇賈母高興，多游玩了兩次，未免過勞了神，近日又復(fù)嗽起來，”“大量飲水后呼吸困難加重；黛玉笑道：你知道我這病，大夫不許我多吃茶，這半鐘盡夠了，難為你想的到”“ 夜間癥狀加重； 林黛玉抖腸搜肚，炙胃扇肝的，啞聲大嗽了幾陣，”
         勞累加重，春秋季節(jié)變化加重，大量飲水加重，夜間加重等均符合心衰的臨床表現(xiàn)，與肺結(jié)核關(guān)系不大。

        曹雪芹可以稱得上中醫(yī)大咖。