曹東義師徒每日一講散記

馬京雪

      大家好，今天晚上（2019年8月6日）“一技之長空中課堂”，由張培紅主任為大家講述《瘟疫論譯注》的第十七講。
        她與大家一起交流吳又可關(guān)于瘟疫過程之中，辨證論治的一些獨特認識。主要講述《瘟疫論》的 “論氣所傷不同”、“蛔厥”、“呃逆”、“似表非表似里非里”這幾則醫(yī)論部分內(nèi)容。
      請大家關(guān)注收聽張培紅的精彩講述與分享。http://www.ynjkcy.com/wyl
論氣所傷不同
【原文】
所謂雜氣者，雖曰天地之氣，實由方土之氣也。蓋其氣從地而起，有是氣則有是病，譬如所言天地生萬物，然亦由方土之產(chǎn)也。彼植物藉雨而滋生〔1〕，動物藉飲食而頤養(yǎng)〔2〕，必先有是氣，然后有是物。推而廣之，有無限之氣，因有無限之物也。但二五之精〔3〕，未免生克制化，是以萬物各有宜忌。宜者益而忌者損，損者制也，故萬物各有所制，如貓制鼠，如鼠制象之類〔4〕。既知以物制物，即知以氣制物矣。以氣制物者，蟹得霧則死，棗得霧則枯之類，此有形之氣，動植之物，皆為所制也。至于無形之氣，偏中于動物者〔5〕，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈但人疫而已哉！然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病〔6〕，究其所傷不同，因其氣各異也。知其氣各異，故謂之雜氣。夫物者氣之化也〔7〕，氣者物之變也〔8〕。氣即是物，物即是氣。知氣可以制物，則知物之可以制氣矣。夫物之可以制氣者，藥物也。如蜓蚰解蜈蚣之毒，貓肉治鼠瘺之潰〔9〕，此受物氣之為病，是以物之氣制物之氣，猶或可測。至于受無形雜氣為病，莫知何物之能制矣。惟其不知何物之能制，故勉用汗吐下三法以決之〔10〕。嗟呼！即三法且不能盡善，況乃知物乎？能知以物制氣，一病只有一藥〔11〕，藥到病已，不煩君臣佐使〔12〕，品味加減之勞矣。

【注釋】
〔1〕彼植物藉雨而滋生：那種植物靠著雨露的滋潤而生長。藉：坐墊、借。
〔2〕動物藉飲食而頤養(yǎng)：動物依靠飲食而得到滋養(yǎng)。頤養(yǎng)：保養(yǎng)。
〔3〕二五之精：陰陽與五行派生出的精華�！兑住は翟~》云：“易有太極，是生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦，八卦生萬物。”二，就是兩儀，也就是陰與陽�！独献印吩疲骸叭f物負陰而抱陽，沖氣以為和。”五，就是五行，是古人關(guān)于世界物質(zhì)起源的另一學(xué)說�！渡袝�·洪范》之中就認為，金木水火土五種元素是世界的本原�！蹲髠鳌は骞�二十七年》云：“天生五材，民并用之，缺一不可。“
〔4〕如鼠制象之類：就象老鼠制住大象之類的事情。傳說老鼠鉆到大象的耳朵里，制服了大象。
〔5〕偏中于動物者：正好只傷害某一種動物。中：正好，受到。
〔6〕人病而禽獸不�。喝嘶嫉臏匾卟�，飛禽走獸不發(fā)病。現(xiàn)代科學(xué)證明，許多致病性的微生物，是有種屬差異的，屬于人病而禽獸不病。也有屬于人畜或者人禽共患病的致病微生物。
〔7〕物者氣之化也：物質(zhì)是由精氣變化而產(chǎn)生的，古人稱之為有生于無，無生于有，“有無相生”。
〔8〕氣者物之變也：氣是由物變化之后產(chǎn)生的。
〔9〕貓肉治鼠瘺之潰：貓的肉可以治愈老鼠瘡破潰瘡口。老鼠瘡，多指淋巴結(jié)核，破潰之后久不收口，很難痊愈。
〔10〕故勉用汗吐下三法以決之：所以勉強使用汗法、吐法、瀉下法，用來驅(qū)逐病邪。決：河堤被水沖出缺口。決之，使病邪排除體外。
〔11〕一病只有一藥：一種溫疫病只使用一種藥物治療，也就是專病專藥，特效藥。
〔12〕不煩君臣佐使：不用煩瑣地使用由君藥、臣藥、佐藥、使藥組成的復(fù)雜處方。君藥是針對主要病證的藥物，臣藥是輔助君藥的藥物，佐藥佐制處方中藥物的毒副作用，使藥為引導(dǎo)藥物直達病所的藥物。《素問·至真要大論》云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也�！�
【譯文】
我所說的雜氣，雖然說是天地之間的氣體，其實主要是由當?shù)氐耐恋禺a(chǎn)生的氣體。大約說來，溫疫邪氣從土地之中升起來，有這種邪氣就會有溫疫病，就象所說的天與地能夠產(chǎn)生萬物一樣，也是由當?shù)氐木唧w土地產(chǎn)生出來，那些植物靠著雨露的滋潤而生長，動物則依靠飲食而得到營養(yǎng)，一定要先有了這種氣體，然后才有這種物體。由此可以推想，有無限多的氣體，再由這些氣體產(chǎn)生無限多的物質(zhì)。只是由陰陽二氣和金木水火土五種元素的精華組成的世界，不可避免地互相之間產(chǎn)生一定的影響，比如相生相克，也就是相互制約、相互化生。因此說世間萬物，都有適合自己和不適合自己生存的因素。適合的因素就是有益的東西，不適合的因素就是有損害的東西，損害的因素就是制約的因素。所以說世間萬物，都有自己的克星。比如貓制約老鼠，老鼠卻能制約大象，這一類的現(xiàn)象很多。既然知道了可以用一種物質(zhì)，制約另一種物質(zhì)，就能夠理解用氣體制約物質(zhì)的道理。用氣體制約物體的的例子，比如蟹見到霧氣就會死，大棗見到霧氣就會枯萎等現(xiàn)象，霧氣是可以看見的有形的氣體，動物與植物都受霧氣的制約。至于所說的無形可見的氣體，能夠只侵犯一種動物，比如只傷牛的牛瘟，只傷害羊的羊瘟，只傷害雞的雞瘟，只傷害鴨的鴨瘟。豈只是人類的溫疫，有這種偏中現(xiàn)象！然而有的時候，牛生了溫疫病，同樣吃草的羊卻不發(fā)��；雞有瘟病的時候，鴨子卻不生病；人類流行瘟病的時候，家中的飛禽走獸卻不患病。仔細研究他們所受的傷害是不相同的，因此也就知道了他們所受的邪氣，是各不相同的病因物質(zhì)。知道了溫疫邪氣各有不同的特點，所以稱其為不同的雜氣致病。物質(zhì)是由精氣變化而產(chǎn)生的，氣是由物變化之后產(chǎn)生的。因為氣根源于物，所以可以說氣就是物；物能產(chǎn)生氣，所以也可以說物就是氣。知道了氣可以制約物體，就可以知道物體可以制約氣了。所謂的物可以制約氣，指的就是藥物制約邪氣。比如蜒蚰這種物質(zhì)，可以解除蜈蚣的毒氣傷害；貓的肌肉這種物質(zhì)，可以治療被稱為老鼠瘡的毒氣造成的潰瘍。這些都是由于受到了物體的毒氣產(chǎn)生的疾病，進一步使用另一種物質(zhì)的氣，去制約致病的毒氣，這些都是容易觀測到的。至于人體受到無形的邪氣引發(fā)疾病，卻不知道什么物質(zhì)能制約這種邪氣。也只是因為還不知道什么藥物能夠制約邪氣，所以才勉強使用發(fā)汗、涌吐、瀉下的治療方法，用這三種方法來驅(qū)除病邪。遺憾得很！即便是這三種治療方法，也不能都是十分恰當、有效的，更何況對于治療物質(zhì)的了解如何才是很深入的呢？假如能夠知道了什么物質(zhì)可以制約住病邪之氣，一種疾病只能有一種藥物可以治愈，藥一用上疾病就痊愈了，不用再煩瑣地使用由君藥、臣藥、佐藥、使藥組成的復(fù)方藥物了，也不用操心費力地加減方劑的藥味了。

【評介】
吳又可認為，病原的疫氣是物質(zhì)的，這種疫氣盡管“非風(fēng)非寒，非暑非濕，”不符合中醫(yī)藥性學(xué)說中的四氣五味，難于納入傳統(tǒng)的中醫(yī)體系之中，但是吳又可所說的雜氣或者疫氣，并不是不可琢磨的東西，而是實實在在的物質(zhì)。所以仍然可以用藥物“制氣”，達到治療疾病的目的。
吳又可的達原飲、余師愚的清瘟敗毒飲、揚栗山的升降散，都是力圖使用一種獨特的有效方藥，專病專方治療外感溫疫熱病，希望能夠直達病所，特異性地驅(qū)除、對抗病邪，進行了有益的探索，為后人開辟了道路。
清初著名醫(yī)學(xué)家喻嘉言受吳又可的學(xué)術(shù)影響，提出了溫疫病三焦證候的治療原則，他說：“（溫疫）治法，未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也；邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營衛(wèi)既通，乘勢追拔，勿使?jié)撟�。詳訂諸方，載《春溫方》后�！庇骷窝栽谶@里提出了未病先防的具體措施，符合《素問》“治未病”的思想，也是唐代之前飲“屠蘇酒”避瘟措施的延續(xù)，更是“預(yù)防為主”的先聲。他提出的三焦溫疫，在治療時都要“兼以解毒”的主張，為后世溫病學(xué)在治療法則上重視清熱解毒，開了先河，也是外感熱病三焦辨證的先驅(qū)。
孔毓禮曰：“既曰雜氣，則不一其氣矣。物可以制一時之氣，未必可制時時之氣，況氣同而受此氣者不同，又烏能治人人之病哉！”
龔紹林曰：“支干運氣，乃天地循環(huán)之常氣，不得謂為雜氣。雜氣者，乃天地不正之毒氣也，故人觸之即病。汗、吐、下三法，乃治傷寒之法也。治疫大法，始宜疏邪清火，即或宜吐、宜下，從未宜汗者。蓋疫證汗解在后，其病將愈，自然汗出，不可用藥以表其汗也。如執(zhí)用三法，以治雜氣，宜乎不能盡善矣�！�
孔龔二氏的觀點皆有臨床依據(jù)，足資參考�！�

蛔厥
【原文】
疫邪傳里，胃熱如沸〔1〕，蛔動不安，下既不通，必反于上，蛔因嘔出，此常事也。但治其胃，蛔厥自愈〔2〕，每見醫(yī)家，妄引經(jīng)論，以為臟寒，蛔上入膈，其人當吐蛔，又云胃中冷必吐蛔之句，便用烏梅圓，或理中安蛔湯。方中乃細辛、附子、干姜、桂枝、川椒，皆辛熱之品，投之如火上添油。殊不知疫證，表里上下皆熱，始終從無寒證者，不思現(xiàn)前事理，徒記紙上文辭，以為依經(jīng)傍注〔3〕，坦然用之無疑，因此誤人甚眾。
【注釋】
〔1〕胃熱如沸：胃中的熱氣就象沸騰的熱水一樣熱。
〔2〕蛔厥自愈：因為蛔蟲造成的厥逆證候叫做“蛔厥”。張仲景《傷寒論》338條云：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也�；棕收�，其人當吐蛔。令病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔�；棕收撸瑸趺吠柚髦�，又主久利�！�
〔3〕依經(jīng)傍注：依據(jù)經(jīng)文，依賴注釋。

【譯文】
溫疫邪氣傳變到里，胃中的熱氣如同沸騰的熱水一樣，腸胃之中的蛔蟲躁動不安，蛔蟲閉阻腸道之后，向下的道路既然不能暢通，必然會向上逆返，腸中的蛔蟲因此而被嘔吐出來，這是經(jīng)常可以見到的事情。只要治療病人的胃熱，因蛔蟲造成的四肢厥逆將自行痊愈。我經(jīng)常見到一些醫(yī)生，亂引張仲景的經(jīng)典論述，認為屬于“內(nèi)臟虛寒，蛔蟲因為虛寒而向上到膈的部位，病人因此而吐蛔蟲�！边�引用《傷寒論》的“病人胃中寒冷，一定會嘔吐蛔蟲”的句子，就使用烏梅丸、或者使用理中安蛔湯進行治療。這類方劑之中都使用細辛、附子、干姜、桂枝、川椒之類的藥物，都是藥性很熱的藥物，使用這類藥物就象在火焰上澆油一樣，使熱勢更高。一點也不知道溫疫證，屬于表里上下都熱的證候，從始致終都沒有寒的證候。這些醫(yī)生不思考目前證候的機理，只是惦記著書上的說法，認為依靠經(jīng)典、依賴注釋就不會有錯誤，所以就公然應(yīng)用一點疑惑也沒有，由此造成的誤治很多。

【評介】
孔毓禮曰：“讀書少閱歷者，每有此病，但疫亦有過服寒涼而吐蛔者，不可不察也�！�
龔紹林曰：“胃家熱甚，蛔動不安，從上嘔吐，事理之常，無足怪者。遇其證候，其脈右關(guān)數(shù)甚，按之有力，其舌苔黃而燥，用承氣湯以逐其胃熱。不必用安蛔藥，而蛔自安矣。無如古來方書，多以為臟寒胃冷使然，未聞有胃熱吐蛔之說，故用熱藥以安蛔，不知蛔因寒冷而吐者，其脈必遲，其舌無苔，其人喜熱飲而惡涼水，此不在疫癥之條者。疫本熱病，始終本無寒證，初起雖有畏寒者，乃是外假寒，而內(nèi)有真熱也。治疫者其知之乎？”　
呃逆
【原文】
胃氣逆，則為呃逆〔1〕。吳中稱為冷呃，以冷為名，遂指為胃寒，不知寒熱皆令呃逆。且不以本證相參〔2〕，專執(zhí)俗語為寒，遂投丁、茱、姜、桂，誤人不少。吾愿執(zhí)辭害義者〔3〕，臨證猛省。
治法各從其本證而消息之。如見白虎證，則投白虎。見承氣證，則投承氣。膈間痰閉〔4〕，則宜導(dǎo)痰。如果胃寒，丁香柿蒂散宜之，然不若四逆湯，功效殊捷。要之，但治本證，呃自止，其他可以類推矣。
【注釋】
〔1〕呃逆：是氣逆上沖，喉間呃呃做聲，連續(xù)不斷的癥狀。
〔2〕本證：基本病變所表現(xiàn)的證候。
〔3〕執(zhí)辭害義：拘泥于文辭的表面意義，卻損害了事情的本質(zhì)。
〔4〕膈間痰閉：胸膈之間被痰濁阻滯、氣機不暢。

【譯文】
胃的氣機向上逆行，就會變?yōu)檫滥娴牟∽C。江蘇一帶稱呃逆為冷呃，把冷作為病名的一部分，于是就認為本病屬于胃部寒冷，卻不了解寒邪與熱邪都可以讓人患呃逆病。并且也不將本病的基本病理與證候互相參考，專門拘泥于俗稱的“冷呃”，定為寒性，于是就使用丁香、吳茱萸、干姜、肉桂進行治療，誤治的人不在少數(shù)。我希望那些專門拘泥于文辭名稱，而不管病人具體證候的人，在臨床治療的時候要趕快醒悟過來。
具體的治療方法，要分別按照病人的基本證候，而進行相應(yīng)的加減。比如見到白虎湯的證候，就使用白虎湯治療；見到承氣湯的證候，就使用承氣湯治療；如果病人胸膈之間被痰濁阻滯、氣機不暢，就應(yīng)當使用導(dǎo)痰湯進行治療；如果病人屬于胃部虛寒，可以使用丁香四蒂散治療；當然丁香四蒂散不如四逆湯更溫?zé)�，散寒獲效更快。總之，只要治療病人的基本證候，呃逆自然就會停止，其它的病證的治療方法也可以類比推理出來。

【評介】
龔紹林曰：“呃逆有寒有熱，固也。務(wù)審脈癥，分別治之。如系寒逆，其脈必遲而緊，其人必惡寒而喜熱飲。若屬熱逆，其脈必數(shù)而有力，其人必惡熱而喜冷飲。各隨脈證施治，自然藥到病除。至于感疫發(fā)呃，則有熱而無寒，不可用香燥，以致誤人。但有氣隨火逆而發(fā)呃者，于清劑中， 宜加順氣藥味，治呃逆者知之�！�

似表非表似里非里
【原文】
時疫初起，邪氣盤踞于中，表里阻膈〔1〕，里氣滯而為悶，表氣滯為頭疼身痛，因見頭身痛，往往誤認為傷寒表證，因用麻黃、桂枝、香蘇、葛根、敗毒、九味羌活之類，此皆發(fā)散之劑，強求其汗，妄耗津液，經(jīng)氣先虛，邪氣不損，依然發(fā)熱也。更有邪氣傳里，表氣不能通于內(nèi)，必壅于外，每至午后潮熱，熱甚則頭脹痛，熱退則已。此豈表實者耶？以上似表，誤為表證，妄投升散之劑，原邪愈實，火氣上升，頭疼轉(zhuǎn)甚，須下之，里氣一通，經(jīng)氣降而頭疼立止。若果感冒頭疼，無時不痛，為可辨也。且有別證相參，不可一途而取。若汗若下后，脈靜身涼，渾身支節(jié)反加痛甚，一如被杖，一如墜傷，少動則痛苦號呼，此經(jīng)氣虛，榮衛(wèi)行澀也。三四日內(nèi)，經(jīng)氣漸回，其痛漸止，雖不藥必自愈。設(shè)妄引經(jīng)論，以為風(fēng)濕相搏，一身盡痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)〔2〕，遂投疏風(fēng)勝濕之劑，身痛反劇，以此誤人甚眾。
傷寒傳胃，即便潮熱譫語，下之無辭〔3〕。今時疫初起，便作潮熱，熱甚亦能譫語，誤認為里證，妄投承氣，是為誅伐無辜。不知伏邪附近于胃，邪未入腑，亦能潮熱。午后熱甚，亦能譫語，不待胃實而后能也。假令常瘧熱甚，亦作譫語。癉瘧不惡寒，但作潮熱，此豈胃實者耶？以上似里，誤投承氣，里氣先虛，及邪陷胃，轉(zhuǎn)見胸腹脹滿，煩渴益甚，病家見勢危篤，以致更醫(yī)，醫(yī)見下藥病甚，乃指大黃為砒毒，或投瀉心，或投柴胡、枳、桔，留邪在胃，變證日增，神脫氣盡而死。向則不應(yīng)下而反下之，今則應(yīng)下而反失下，蓋因表里不明，用藥前后失序之誤〔4〕。

【注釋】
〔1〕表里阻膈：體表與內(nèi)里互相阻隔，氣機不通。
〔2〕不可轉(zhuǎn)側(cè)：病人不能隨意轉(zhuǎn)身、側(cè)身翻身。
〔3〕下之無辭：瀉下治療沒有爭議的言辭。
〔4〕用藥前后失序之誤：使用瀉下的藥物的時機，發(fā)生了過早過晚的時序錯誤。

【譯文】
時行溫疫病的發(fā)病早期，邪氣結(jié)聚在體內(nèi)，使體表與內(nèi)里互相阻隔，氣機不通，在里的氣機淤滯，就會出現(xiàn)胸悶；在表的氣機淤滯，就會出現(xiàn)頭部疼痛、身體疼痛。由于出現(xiàn)頭痛與身體疼痛，經(jīng)常被人當作傷寒病的表證，于是就用麻黃湯、桂枝湯、香蘇飲、葛根湯、敗毒散、九味羌活湯之類的藥物進行治療，這些都是發(fā)散解表的方劑，強力追求發(fā)汗解表，過度地耗散病人的津液，人體經(jīng)脈的經(jīng)氣首先虛損，外邪之氣卻不損耗，仍然還會發(fā)熱。
還有的邪氣向里傳變，在表的氣機不能向里通行，必然會在外壅滯，因此每到午后就會出現(xiàn)發(fā)熱，象漲潮一樣準確，熱重的時候就會頭部發(fā)脹疼痛，熱勢消退之后，脹痛也隨之消失。難道這屬于表實證嗎？以上的證候好象是表證的證候，如果錯誤地當成表證進行治療，錯誤地使用發(fā)散解表的方劑，使原先的邪氣更加盛大，火熱之氣上升，頭部的疼痛也會更加嚴重，必須使用瀉下治療，在里的氣機一旦通暢，經(jīng)絡(luò)的氣機下行，頭痛就會立即停止。假如是真的感冒引起的頭痛，往往持續(xù)疼痛不會停止，這是可以鑒別的。并且還有其他的伴隨證候，不能只看到頭痛一個癥狀，就認為是感冒。
假如病人經(jīng)過發(fā)汗、或者瀉下的治療，脈搏由數(shù)轉(zhuǎn)為安靜，身體由發(fā)熱轉(zhuǎn)為涼爽，全身的肢體關(guān)節(jié)卻反而疼痛加重了，就象被人痛打過，或象從高處墜落一般，稍微一動就會引發(fā)出痛苦的呻吟、叫喊，這是因為經(jīng)脈之中的氣虛，營氣與衛(wèi)氣的運行澀滯難行形成的證候。此后的三四天之內(nèi)，經(jīng)脈之中的氣機逐漸恢復(fù)，病人的疼痛也將逐漸停止，即使不使用藥物，也必定會自行痊愈的。假如亂引圣人的經(jīng)典，認為是風(fēng)氣與濕氣互相搏結(jié)，全身都會疼痛，不能轉(zhuǎn)身翻身，因此使用祛風(fēng)除濕的方劑，病人的身痛就會因此加劇，由此錯誤認識耽誤的病人不在少數(shù)。
傷寒病邪氣傳變到胃部，就會出現(xiàn)定時下午發(fā)熱，神昏譫語，使用瀉下治療不會出現(xiàn)爭議的言辭。現(xiàn)在屬于溫疫病的初期階段，就產(chǎn)生了定時的潮熱，熱的程度嚴重的時候也可以產(chǎn)生譫語，如果錯誤地認為屬于里熱證，亂用承氣湯進行治療，這就是攻伐那些沒有病的臟腑，屬于誤治。他們不了解疫邪伏藏在接近于胃的部位，還沒有進入胃腑之中，也能產(chǎn)生潮熱；下午熱勢高了之后，也可以出現(xiàn)譫語，不必等待胃部有了實質(zhì)性的邪氣，才產(chǎn)生潮熱譫語。假如常見的瘧疾，熱勢很高，也可以產(chǎn)生譫語；癉瘧病不惡寒，只有定時發(fā)潮熱，這難道屬于胃部有實邪嗎？以上的證候，好象屬于里證，如果錯誤地使用了承氣湯，在里的氣機首先虛損了，等到溫疫邪氣陷入胃部，就會見到胸腹部位的脹滿，心煩口渴更加嚴重，病家發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)變的更加嚴重，因此而換請別的醫(yī)生治療，新來的醫(yī)生見到此前用瀉下藥物使病情加重的情況，就說大黃象砒霜一樣有大毒，然后，或者使用瀉心湯，或者使用柴胡、枳實、桔梗等藥物進行治療，使邪氣停留在胃部，各種變化難測的證候一天一天地增多，病人精神衰竭氣血耗盡，最終死亡。前邊治療時不應(yīng)當使用瀉下的方法，卻反而用了下法，現(xiàn)在應(yīng)當使用瀉下的治療方法，卻不知道采用，這都是因為對于溫疫的表證與里證認識不清，用藥治療的程序前后混亂造成的結(jié)果。

【評介】
《素問·熱論》雖然以六經(jīng)論述熱病，但是并沒有表里的概念。仲景《傷寒論》非常注重對傷寒的表里證的劃分，表里是仲景傷寒學(xué)說中的基本概念，居于非常重要的地位。吳又可所說的“邪伏膜原”，雖然位于“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。這種必須以表里來定位的學(xué)說，“半表半里”無論如何會讓人看出仲景的影子。既然溫疫也有表證和里證，那么它的治療就與傷寒也會有某些相同之處，尤其是傷寒的陽明證作為里證的代表，其清下二法就會被借用于溫疫病的治療，事實上吳又可對仲景三承氣湯，運用得最為純熟。
孔毓禮曰：“強求其汗則不可，初起隨經(jīng)解散，亦自無妨，不必執(zhí)用達原飲。果然里實，而表外壅，乃可攻之。設(shè)無里證，而妄攻里，以為發(fā)表，亦誤矣。若他病危篤，身痛如被杖者，多死。難言不藥亦愈�！�
龔紹林曰：“傷寒從表入里，初起之時，其脈浮遲，邪在皮膚之表，從未有初起即結(jié)胸者。疫疾由內(nèi)傳外，脈多沉數(shù)，邪在膜原， 雖有表癥，胸先結(jié)悶，故曰似表非表也。以此癥誤認傷寒，漫用麻黃表劑，皆因不知脈癥。溫疫一癥，仆實經(jīng)驗多矣。午前重，午后輕，胸不緊者，人參敗毒散加連翹、薄荷。午前輕，午后重，胸中緊，止見頭腰背項作疼，或惡風(fēng)發(fā)熱者， 九味羌活湯皆效。至于下午發(fā)熱，夜半方退，胸緊夜悶者，感疫之人，多是如此，惟達原飲乃能清疏其邪，此實千古治疫之妙方也�？资夏酥^不必執(zhí)用此方，試問宜用何方以治之乎？胡為不指點出來，以為后人法守。仆按孔氏之言，多是任意妄言，其于溫疫證候，實少閱歷，學(xué)者勿為所愚，庶不至有毫厘千里之別。譫語本是里癥，多有感疫初起，潮熱口渴，亦作譫語者，止用達原飲加葛根治之，即止。疫邪內(nèi)潰，傳于陽明，傳尚未入腑耳，故不可下，所謂似里非里者也�！�
“盡信書不如無書”，龔紹林認為孔毓禮所言多有錯誤，雖有一定根據(jù)，但也不盡然。學(xué)術(shù)的發(fā)展總是逐漸前進的，總是新學(xué)說淘汰舊學(xué)說，人們的認識才能逐步深入，孔毓禮之言或有不當，但多數(shù)觀點足資參考，“任意妄言”有失偏頗。
      祝賀張培紅主任講述《瘟疫論譯注》成功！她和大家一起討論了吳又可論瘟疫過程之中 的“氣所傷不同”、“蛔厥”、“呃逆”、“似表非表似里非里”的有關(guān)內(nèi)容。
     吳又可認為，病原的疫氣是物質(zhì)的，這種疫氣盡管“非風(fēng)非寒，非暑非濕，”不符合中醫(yī)藥性學(xué)說中的四氣五味，難于納入傳統(tǒng)的中醫(yī)體系之中，但是吳又可所說的雜氣或者疫氣，并不是不可琢磨的東西，而是實實在在的物質(zhì)。所以仍然可以用藥物“制氣”，達到治療疾病的目的。
吳又可的達原飲、余師愚的清瘟敗毒飲、揚栗山的升降散，都是力圖使用一種獨特的有效方藥，專病專方治療外感溫疫熱病，希望能夠直達病所，特異性地驅(qū)除、對抗病邪，進行了有益的探索，為后人開辟了道路。
清初著名醫(yī)學(xué)家喻嘉言受吳又可的學(xué)術(shù)影響，提出了溫疫病三焦證候的治療原則，他說：“（溫疫）治法，未病前，預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也；邪既入，急以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營衛(wèi)既通，乘勢追拔，勿使?jié)撟獭Ｔ斢喼T方，載《春溫方》后。”喻嘉言在這里提出了未病先防的具體措施，符合《素問》“治未病”的思想，也是唐代之前飲“屠蘇酒”避瘟措施的延續(xù)，更是“預(yù)防為主”的先聲。他提出的三焦溫疫，在治療時都要“兼以解毒”的主張，為后世溫病學(xué)在治療法則上重視清熱解毒，開了先河，也是外感熱病三焦辨證的先驅(qū)。
孔毓禮曰：“既曰雜氣，則不一其氣矣。物可以制一時之氣，未必可制時時之氣，況氣同而受此氣者不同，又烏能治人人之病哉！”
龔紹林曰：“支干運氣，乃天地循環(huán)之常氣，不得謂為雜氣。雜氣者，乃天地不正之毒氣也，故人觸之即病。汗、吐、下三法，乃治傷寒之法也。治疫大法，始宜疏邪清火，即或宜吐、宜下，從未宜汗者。蓋疫證汗解在后，其病將愈，自然汗出，不可用藥以表其汗也。如執(zhí)用三法，以治雜氣，宜乎不能盡善矣�！�
孔龔二氏的觀點皆有臨床依據(jù)，足資參考。
   所謂蛔厥，孔毓禮曰：“讀書少閱歷者，每有此病，但疫亦有過服寒涼而吐蛔者，不可不察也。”
龔紹林曰：“胃家熱甚，蛔動不安，從上嘔吐，事理之常，無足怪者。遇其證候，其脈右關(guān)數(shù)甚，按之有力，其舌苔黃而燥，用承氣湯以逐其胃熱。不必用安蛔藥，而蛔自安矣。無如古來方書，多以為臟寒胃冷使然，未聞有胃熱吐蛔之說，故用熱藥以安蛔，不知蛔因寒冷而吐者，其脈必遲，其舌無苔，其人喜熱飲而惡涼水，此不在疫癥之條者。疫本熱病，始終本無寒證，初起雖有畏寒者，乃是外假寒，而內(nèi)有真熱也。治疫者其知之乎？”　
       呃逆，龔紹林曰：“呃逆有寒有熱，固也。務(wù)審脈癥，分別治之。如系寒逆，其脈必遲而緊，其人必惡寒而喜熱飲。若屬熱逆，其脈必數(shù)而有力，其人必惡熱而喜冷飲。各隨脈證施治，自然藥到病除。至于感疫發(fā)呃，則有熱而無寒，不可用香燥，以致誤人。但有氣隨火逆而發(fā)呃者，于清劑中，宜加順氣藥味，治呃逆者知之�！�
       《素問·熱論》雖然以六經(jīng)論述熱病，但是并沒有表里的概念。仲景《傷寒論》非常注重對傷寒的表里證的劃分，表里是仲景傷寒學(xué)說中的基本概念，居于非常重要的地位。吳又可所說的“邪伏膜原”，雖然位于“內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”。這種必須以表里來定位的學(xué)說，“半表半里”無論如何會讓人看出仲景的影子。既然溫疫也有表證和里證，那么它的治療就與傷寒也會有某些相同之處，尤其是傷寒的陽明證作為里證的代表，其清下二法就會被借用于溫疫病的治療，事實上吳又可對仲景三承氣湯，運用得最為純熟。
孔毓禮曰：“強求其汗則不可，初起隨經(jīng)解散，亦自無妨，不必執(zhí)用達原飲。果然里實，而表外壅，乃可攻之。設(shè)無里證，而妄攻里，以為發(fā)表，亦誤矣。若他病危篤，身痛如被杖者，多死。難言不藥亦愈。”
龔紹林曰：“傷寒從表入里，初起之時，其脈浮遲，邪在皮膚之表，從未有初起即結(jié)胸者。疫疾由內(nèi)傳外，脈多沉數(shù)，邪在膜原，雖有表癥，胸先結(jié)悶，故曰似表非表也。以此癥誤認傷寒，漫用麻黃表劑，皆因不知脈癥。溫疫一癥，仆實經(jīng)驗多矣。午前重，午后輕，胸不緊者，人參敗毒散加連翹、薄荷。午前輕，午后重，胸中緊，止見頭腰背項作疼，或惡風(fēng)發(fā)熱者， 九味羌活湯皆效。至于下午發(fā)熱，夜半方退，胸緊夜悶者，感疫之人，多是如此，惟達原飲乃能清疏其邪，此實千古治疫之妙方也�？资夏酥^不必執(zhí)用此方，試問宜用何方以治之乎？胡為不指點出來，以為后人法守。仆按孔氏之言，多是任意妄言，其于溫疫證候，實少閱歷，學(xué)者勿為所愚，庶不至有毫厘千里之別。譫語本是里癥，多有感疫初起，潮熱口渴，亦作譫語者，止用達原飲加葛根治之，即止。疫邪內(nèi)潰，傳于陽明，傳尚未入腑耳，故不可下，所謂似里非里者也�！�
“盡信書不如無書”，龔紹林認為孔毓禮所言多有錯誤，雖有一定根據(jù)，但也不盡然。學(xué)術(shù)的發(fā)展總是逐漸前進的，總是新學(xué)說淘汰舊學(xué)說，人們的認識才能逐步深入。

馬京雪

本周三晚上（2019年8月7日）的一技之長空中課堂，繼續(xù)來學(xué)習(xí)曹老師的著作《鄧老熱病研究》第十二講:王叔和對《傷寒論》的整理。
鄧鐵濤先生說:“仲景之學(xué)學(xué)有淵源《傷寒雜病論》之著述，是以經(jīng)方派著作《平脈辨證》作為藍本，運用醫(yī)經(jīng)家的理論進行研討并結(jié)合仲景師傳極其本人經(jīng)驗對寶貴的經(jīng)方進行整理，使之有論有方故書名《傷寒雜病論》，突出一個論字，把理法方藥貫穿起來形成辨證論治的體系，為我國臨床醫(yī)學(xué)奠定良好的基礎(chǔ)，仲景之功甚偉！”因為張仲景《傷寒論》成就非常突出，遠在晉唐時期就引起了學(xué)術(shù)界的重視，一再加以傳抄、整理、補充，使張仲景開創(chuàng)的傷寒病辨證論治得到了傳承。與張仲景前后同時代的王叔和再加編次，與王叔和同時代的皇普謐評價王叔和“撰次仲景選論甚精，指事施用”。仲景、叔和、皇普氏三人前后生活于130年之間，叔和身為太醫(yī)令，其所見之《傷寒論》雖有錯簡，應(yīng)當不至于太亂，何況漢代已有帛書以叔和治學(xué)態(tài)度之嚴謹，相信不會把自己的東西強加于仲景。如果叔和編次不忠于原書，則博學(xué)之皇普謐不會給與“甚精”之評價。后世怕有褻瀆醫(yī)圣之名聲，把凡是不和己意或者不能領(lǐng)會之文字都加罪于王叔和，這是不公平的也是不科學(xué)的。王叔和的這次整理成就是巨大的，王叔和作為一個太醫(yī)令，他在《脈經(jīng)·自序》之中說出了自己對于張仲景的評價，也說出了他對傷寒傳染病嚴重危害的認識，他說:“夫醫(yī)藥為用，性命所系。和鵲至妙，猶或加思，仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗�！�http://www.ynjkcy.com/dttrbyj
    祝賀劉敬章講述《鄧老熱病研究》成功！他和大家一起走近國醫(yī)大師鄧鐵濤先生，學(xué)習(xí)鄧老關(guān)于王叔和整理《傷寒論》的有關(guān)論述。
鄧鐵濤先生說：“仲景之學(xué)，學(xué)有淵源。《傷寒雜病論》之著述，是以經(jīng)方派著作《平脈辨證》作為藍本，運用醫(yī)經(jīng)家的理論，進行研討，并結(jié)合仲景師傳及其本人之經(jīng)驗，對寶貴的‘經(jīng)方’進行整理，使之有論有方，故書名《傷寒雜病論》，突出一個‘論’字，把理法方藥貫穿起來，形成辨證論治的體系，為我國臨床醫(yī)學(xué)奠定良好的基礎(chǔ)，仲景之功甚偉！”
因為張仲景《傷寒論》成就非常突出，遠在晉唐時期就引起了學(xué)術(shù)界的重視，一再加以傳抄、整理、補充，使張仲景開創(chuàng)的傷寒病辨證論治，得到了傳承。
鄧老介紹說：“《傷寒論》經(jīng)過了與仲景（約生于公元150～219年）前后同時的王叔和（約生于公元201～280年）再加編次。與王叔和同時代的皇甫謐（公元215～282年）評叔和‘撰次仲景選論甚精，指事施用’�；矢κ线@兩句話很值得我們推敲�！�選論’二字，指仲景選前人之論，亦可理解為叔和編次仲景之選論時再加選論，故曰‘甚精’。為什么‘甚精’？因能切實合用（指事施用）。仲景、叔和、皇甫氏三人前后生活于130年之間。叔和身為太醫(yī)令，其所見之《傷寒論》雖有錯簡，當不至于太亂，何況漢時已有帛書，以叔和治學(xué)態(tài)度之嚴謹，相信不會把自己的東西強加于仲景，如果叔和編次不忠于原書，則博學(xué)之皇甫氏不會給予‘甚精’之評價。后世怕有褻瀆醫(yī)圣之名聲把凡不合己意或不能領(lǐng)會之文字，都加罪于王叔和，這是不公平的，也是不科學(xué)的。”
皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》撰寫于魏晉之際，他在《甲乙經(jīng)序言》之中，記載了張仲景治療王仲宣的事跡，又說：“近代太醫(yī)令王叔和撰次仲景”的著作。關(guān)于王叔和編輯的結(jié)果，不同的版本文字稍有差異，有的寫作“選論”，也有的寫作“遺論”。如果是“選論”，那就說明王叔和“節(jié)選”了張仲景的著作，而不是全部采納，這一點可以從《脈經(jīng)》之中看出來。王叔和在《脈經(jīng)》之中，用第七卷節(jié)選了《傷寒雜病論》的內(nèi)容，也就是以可不可發(fā)汗、可不可吐、可不可下等，節(jié)選《傷寒論》的內(nèi)容，而《金匱要略》的內(nèi)科雜病，則于第把、第九卷加以節(jié)選。主要是選其理論闡述，而不取方藥組成。這樣的理論“節(jié)選”可以說“甚精“，但是因為沒有方藥，似乎不能說“指事施用”。
那么，王叔和撰次仲景“遺論”，必須有理論，有方藥，才可以被稱為“指事施用”，這就應(yīng)該是整理張仲景留下來的著作，而不是“節(jié)選”張仲景的《傷寒雜病論》。張仲景留下來的著作“遺論”，應(yīng)該有兩種情況，一個可能是“未定稿”的著作，也就是張仲景生前未能完成《傷寒雜病論》的寫作，最后由王叔和完成了。一個就是張仲景完成之后，很快就散佚了，經(jīng)過王叔和的“再整理”，所以叫“遺論”。 根據(jù)張仲景《傷寒雜病論·自序》來看，張仲景未完成自己的著作是不太可能的。所以，就可以認定王叔和整理了張仲景散佚了的著作，并且整理得很好，很精當，所以得到皇甫謐的贊揚。
張仲景所處的東漢末年，在“建安十年”之后，開始搜集資料，寫作《傷寒雜病論》，大約成書于公元210年左右。皇甫謐為《黃帝針灸甲乙經(jīng)》寫序言的時候，是在魏晉之際，他說王叔和是“近代太醫(yī)令”，可見王叔和也應(yīng)該是魏太醫(yī)令，而不是晉太醫(yī)令。魏亡于公元265年。也就是說，張仲景的著作在完成之后，很快就散佚了，王叔和整理的時候，據(jù)他成書僅僅只有不足50年。
王叔和的這次整理，成就是巨大的。王叔和作為一個太醫(yī)令，他在《脈經(jīng)·自序》之中，說出了自己對于張仲景的評價，也說出了他對傷寒傳染病嚴重危害的認識。他說：“夫醫(yī)藥為用，性命所系。和鵲至妙，猶或加思；仲景明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗。故傷寒有承氣之戒，嘔噦發(fā)下焦之間。而遺文遠旨，代寡能用，舊經(jīng)秘述，奧而不售，遂令末學(xué)，昧于原本，互茲偏見，各逞己能。致微成膏肓之變，滯固絕振起之望，良有以也。”這也許就是他整理張仲景著作之后，另作《脈經(jīng)》的初衷。他說：“今撰集岐伯以來，逮于華佗，經(jīng)論要決，合為十卷。百病根原，各以類例相從，聲色證候，靡不該備。其王、阮、傅、戴、吳、葛、呂、張，所傳異同，咸悉載錄。誠能留心研窮，究其微賾，則可以比蹤古賢，代無夭橫矣。”
王叔和對于《傷寒論》六經(jīng)辨證是否有深刻的認識，我們很難知道，但是，孫思邈《千金方》、王濤《外臺秘要》引用的王叔和關(guān)于傷寒傳變的論述，卻是按照華佗認為的“六部”來描述的，而不是按照六經(jīng)傳變學(xué)說來敘述。

馬京雪

        本周四（8月8日20:00）"一技之長空中課堂”由李源中醫(yī)師和大家一起學(xué)習(xí)《中醫(yī)外科學(xué)》。
       從今天開始我們學(xué)習(xí)中醫(yī)外科疾病的中“周圍血管疾病”。今天我們主要從這類疾病的常見癥狀及體征、檢查方法、病因病機、治療原則等方面概括的學(xué)習(xí)一些基本知識，從下周四開始學(xué)習(xí)具體的疾病。

       敬請期待李源中醫(yī)師的講述，歡迎各位同道批評指正。http://www.ynjkcy.com/zywkx
       祝賀李源中醫(yī)師講述《中醫(yī)外科》成功！他和大家一起討論了“周圍血管病”的有關(guān)內(nèi)容。這個病名，也是參照西醫(yī)的有關(guān)內(nèi)容，而引入中醫(yī)外科診治之中。
      周圍血管病，包括動脈、靜脈及淋巴三個系統(tǒng)的疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，周圍血管疾病是一種危害性極強的高發(fā)病種，若長期不愈，病情將呈進行性發(fā)展，重者將導(dǎo)致截肢致殘，甚至危及生命。
       周圍血管病的癥狀及臨床表現(xiàn)有：
一、疼痛：肢體疼痛是周圍血管病常見癥狀，也是促使病人就醫(yī)的主要原因。疼痛又分以下幾種情況：
間歇性疼痛—— 臨床上常見的間歇性疼痛有：①運動性疼痛：指伴隨運動所出現(xiàn)的不適癥狀，包括供血不足部位所出現(xiàn)的倦怠、鈍痛、緊張或壓迫感、痙攣性疼痛、銳痛，或者在患部出現(xiàn)明顯的麻木感。②體位性疼痛：是指肢體位置變化時，可以激發(fā)或緩解的疼痛。③溫差性疼痛：指因溫度改變而激發(fā)肢體疼痛，復(fù)溫后又能緩解。④特發(fā)性疼痛：多位于小腿和足部，好發(fā)與夜晚，程度劇烈，持續(xù)時間數(shù)分鐘至20分鐘，按摩局部肌肉或起床行走后可緩解。
持續(xù)性疼痛(靜息痛)——是指肢體在靜止狀態(tài)下產(chǎn)生的疼痛，疼痛持續(xù)存在，尤以夜間為甚。動脈性靜息痛包括：①發(fā)生缺血性神經(jīng)炎，由于動脈急性或慢性閉塞導(dǎo)致供血障礙，引起缺血性神經(jīng)炎而使肢體持續(xù)性疼痛。②發(fā)生營養(yǎng)障礙性靜息痛，肢體因缺血引起營養(yǎng)障礙性潰瘍或壞疽時常伴有局部持續(xù)性劇烈的疼痛，壞疽前期也可產(chǎn)生這樣的疼痛。
二、皮膚溫度異常：皮膚溫度變化主要取決于肢體的血流量，多者潮熱，少者寒冷。
三、皮膚顏色異常：①皮色改變。異常皮色改變常見有發(fā)紅、紫紺和蒼白三種。②色素沉著。皮膚色素沉著都位于小腿遠側(cè)1/3的“足靴區(qū)”，常見于靜脈淤滯的肢體。
四、感覺異常：周圍血管疾病的病變影響到神經(jīng)干時，則可以出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀�！熬氲「小笔窃谛凶吆蟛痪�，小腿出現(xiàn)的疲勞、沉重、倦怠感覺。神經(jīng)受到病變刺激，呈激惹現(xiàn)象時表現(xiàn)為針刺感、蟻行感，神經(jīng)進一步受損則出現(xiàn)麻木感覺。
五、肢體增粗或萎縮：
腫脹——肢體腫脹多發(fā)生于下肢，是因組織液外滲入組織間隙所造成，分為：①靜脈淤滯性腫脹：一般為凹陷性水腫，按之較軟，愈向遠側(cè)愈明顯，多伴色素沉著、皮下組織炎癥和纖維化、“足靴區(qū)”潰瘍等。②淋巴性腫脹：淋巴性腫脹為凹陷性水腫，按之硬韌，腫脹分布廣泛，遠側(cè)明顯，多自足趾開始逐漸向近側(cè)蔓延，皮膚和皮下組織增生變厚。
萎縮——肢體或趾(指)變細、瘦小、萎縮。
增長——在血管疾病中，引起肢體增長的原因多為先天性動靜脈瘺。
局限性隆起——皮膚或皮下結(jié)節(jié)引起局部性隆起大多數(shù)不屬于血管疾病，僅有少數(shù)源于血管病變。
六、腫塊：血管疾病引起的腫塊一般較軟。①搏動性腫塊：腫塊具有血管樣的搏動稱為搏動性腫塊，一般與疾病有關(guān)。②無搏動性腫塊：質(zhì)地柔軟、具有局部皮膚改變和可壓縮性是血管病無搏動性腫塊的特點。
七、潰瘍和壞疽：嚴重或后期的血管疾病，影響組織血液供應(yīng)，常常并發(fā)潰瘍或壞疽。
潰瘍——①缺血性潰瘍：是動脈病變引起的，由于動脈閉塞病變影響皮膚血液循環(huán)，以至組織缺氧而形成潰瘍。②郁滯性潰瘍：多由靜脈病變引起，常見下肢靜脈曲張和下肢深靜脈瓣膜功能不全，及靜脈血液回流障礙導(dǎo)致局部郁滯性缺氧，從而并發(fā)潰瘍。③神經(jīng)性潰瘍：多由于脊髓損傷、脊髓癆或脊髓空洞所引起。
壞疽——肢體出現(xiàn)壞死病灶，提示血液循環(huán)供應(yīng)局部的營養(yǎng)不足以維持靜息時組織的代謝需要，以致發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的組織壞死變化。
       周圍血管病，在祖國醫(yī)學(xué)當中早有記載，《醫(yī)宗金鑒》、《外科正宗》均有詳盡記載。諸如：脫疽、壞疽、脈管病等。其病因病機主要是：陰寒客于脈絡(luò)，寒凝血瘀，血瘀血滯，瘀久化熱，熱毒壅滯，血敗化腐。
        這些疾病的治療，需要按照中醫(yī)的傳統(tǒng)，辨證論治，內(nèi)服外用，方法很豐富，療效也很確切，只是目前按照西醫(yī)的評價標準，中醫(yī)很多優(yōu)秀的特質(zhì)，落在西醫(yī)目光之外�！吨嗅t(yī)藥法》的實施，已經(jīng)見到了黎明前的曙光，需要繼續(xù)堅持和努力，道術(shù)并重，迎接中醫(yī)復(fù)興。

馬京雪

      各位中醫(yī)同道大家好，一技之長，空中課堂，本周五晚上（2019年8月9日）由劉云雙為大家講述《鄧鐵濤傳》---國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄。
       本書由鄧老的徒弟曹東義教授整理編輯。
       今天我要與大家分享的是第21節(jié)： 圍手術(shù)而治，拓展作為空間。
       鄧老多次提到，中醫(yī)與西醫(yī)的有機結(jié)合問題。通過這樣的中西醫(yī)有機結(jié)合，就初步在這樣一個西醫(yī)最尖端的中心里，外科專家們對中醫(yī)有所認識了。知道了中醫(yī)有不可替代的地方，中醫(yī)所以不手術(shù)，也是很有科學(xué)依據(jù)的。
        師從鄧老后學(xué)習(xí)中醫(yī)的態(tài)度不一樣了。過去，在學(xué)校學(xué)習(xí)，學(xué)生不得不接受“填鴨式”教育，以分數(shù)作為目標，毫無樂趣可言。而今，跟從鄧老臨床實踐，以醫(yī)好病人為目標，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中找到樂趣，同時又是在樂趣中學(xué)習(xí)。有了學(xué)習(xí)中醫(yī)的積極性、主動性，就可以逐步深入研究，發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)。
        鄧老說，這些主任們對于中醫(yī)有信心了就好辦了。所以，他在省中醫(yī)院就是首先抓骨干，骨干變了，其它才能變。他很早就說過，中醫(yī)的教育失敗就是臨床教育失敗。臨床教育為什么失�。烤褪侵匚鬏p中。為什么過去重西輕中？這個也是歷史的原因。中醫(yī)工作之后，再跟師學(xué)習(xí)，這與毛澤東說的實踐、理論、再實踐的學(xué)習(xí)提高過程，是一樣的道理，是一個提高業(yè)務(wù)水平的好方法。
        讓我們一起期待劉云雙的分享，歡迎批評指正。http://www.ynjkcy.com/dttz
       祝賀劉云雙講述《鄧鐵濤傳》---國醫(yī)大師鄧鐵濤訪談錄成功！她和大家一起走近國醫(yī)大師鄧鐵濤先生，感受中醫(yī)大家智慧。
她與大家一起學(xué)習(xí)了鄧老主張“ 圍手術(shù)而治，拓展作為空間”一項戰(zhàn)略舉措。
鄧老多次提到，中醫(yī)與西醫(yī)的有機結(jié)合問題，我們可以舉一個例子，加以說明。他與二沙島分院搞的“圍心臟手術(shù)的中醫(yī)治療”，就是一個很好的例子。
一開始，也就是在1998年至1999年期間，廣東省中醫(yī)院打算開展心臟介入、搭橋、換瓣等心臟尖端手術(shù)。呂院長怕有人說他這是走錯了方向，就帶著吳煥林副主任到鄧鐵濤先生家來咨詢。鄧鐵濤先生說，這是好事嘛！只要是對于病人有利的事情，我們都應(yīng)該接納。
呂院長聽了鄧老的這個觀點，就下定決心了。他們的工作開展起來之后，就請鄧鐵濤先生去跟他們的心臟中心合作，想走一條有中醫(yī)特色的道路。這個中心的主力是從美國請來的，擁有世界上最尖端的心外科手術(shù)，是由一位從美國來的華人博士回來主持的，他可以在心臟不停搏的情況下直接做手術(shù)。在那里，鄧鐵濤先生與一位中醫(yī)主任一道協(xié)助他們，尤其是在圍手術(shù)期給予他們以幫助。
中醫(yī)與西醫(yī)有分工，也有合作。有的時候，可以以西醫(yī)為主，有的時候就應(yīng)該以中醫(yī)為主。比如，癌癥的治療，往往就采取這樣的模式。
鄧老認為，有的心臟病，并不是說開了刀就解決問題，如有些心臟病人心功能不行，不能開刀。對這些病人，鄧鐵濤先生就讓他吃中藥，讓他心功能好起來，可以接受開刀。有些病人開刀以后有合并癥，而西醫(yī)沒辦法解決，用中醫(yī)方藥幫助解決問題。
中西醫(yī)這樣有機地結(jié)合，是純西醫(yī)無法達到的一種技術(shù)優(yōu)勢。
通過這樣的中西醫(yī)有機結(jié)合，就初步在這樣一個西醫(yī)最尖端的中心里，外科專家們對中醫(yī)有所認識了。知道了中醫(yī)有不可替代的地方，中醫(yī)所以不手術(shù)，也是很有科學(xué)依據(jù)的。
鄧老早年就對心臟疾病的中醫(yī)診治工作，深有研究，是這方面專家，代表了當代中醫(yī)的臨床水平。如冠心病、高血壓、心律失常、風(fēng)濕性心臟病等，且多采用益氣除痰的治療方法，這是經(jīng)過對痰瘀理論的探討摸索總結(jié)出來的。以治冠心病為例，現(xiàn)代許多醫(yī)家都認為是血瘀為患，采用活血祛瘀治法，這也不錯；但在南方，鄧鐵濤先生發(fā)現(xiàn)臨床中屬血瘀證的并不多見，而屬氣虛痰濁型的往往屢見不鮮，運用祛瘀法取效不大，而用益氣除痰法多能應(yīng)驗。鄧鐵濤先生就不受別人認識與經(jīng)驗的局限，提出痰與瘀之間的關(guān)系問題。活血祛瘀對南方冠心病人能否普遍適用？為了解決這一難題，鄧鐵濤先生一再研究《金匱要略·胸痹篇》，并從1975年起參加冠心病�？崎T診，對數(shù)百例冠心病人作臨床調(diào)查與治療。
鄧老的認識，既根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)對胸痹的理論認識，又來源于臨床實踐，而不是從主觀想象出發(fā)。
鄧鐵濤先生認為，廣東人身體素質(zhì)較之北方人略有不同，嶺南土卑地薄，氣候潮濕，故冠心病患者以氣虛痰濁型多見。氣虛的表現(xiàn)是：舌質(zhì)胖嫩，舌邊有齒印，脈細或虛大，心悸氣短，胸悶、善太息，精神差。痰濁的表現(xiàn)有：舌苔濁（尤以舌根部苔濁），脈滑或弦，肢體困倦，胸膺痛或有壓迫感�；�于多年的臨床體會，鄧鐵濤先生提出了“痰瘀相關(guān)”的見解。他認為，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的進一步發(fā)展，冠心病屬本虛標實之證。
鄧老的這個認識，既與張仲景論胸痹相一致，也與李東垣、王清任的學(xué)術(shù)主張相契合。這一理論在臨床應(yīng)用取得療效之后，又進一步指導(dǎo)碩士、博士研究生從血流動力學(xué)的角度進行探索，從實驗室的數(shù)據(jù)初步得到證實。鄧鐵濤先生擬定的“益氣除痰”的治療方法，被廣泛地運用于臨床治療之中�！耙鏆狻彼�喜用廣東草藥五指毛桃根，又名南芪，益氣而不傷陰，為首選佳品；痰瘀相關(guān)，配以雞血藤行血養(yǎng)血；除痰基本方為竹茹、枳殼、橘紅、膽星、黨參、獲苓 、甘草；氣陰不足者再合生脈散；確有血瘀者用丹參、田七等，應(yīng)用于臨床，取得了一定的療效。
鄧老對冠心病的研究，提出了新的見解，豐富了中醫(yī)對冠心病的認識和治法。
在心臟中心的中西醫(yī)協(xié)作之中，既體現(xiàn)了鄧鐵濤先生過去研究工作的進一步發(fā)展，又在新的形勢下，為拓展和鞏固中醫(yī)陣地有了一個好的開端。有這個初步認識后，他再繼續(xù)給他們做工作，說將來可以逐步不做手術(shù)。因為做了手術(shù)后，冠脈將來還會狹窄。如果我們用中醫(yī)的方法讓它不再狹窄了，那么，中醫(yī)就可以取代西醫(yī)的手術(shù)。

馬京雪

          本周六晚上(2019年8月10日）“一技之長空中課堂"由杜明明講述《國醫(yī)大師·朱良春》  第二章：方藥心得
          第一節(jié)：用藥心法第一小節(jié)中藥用量與作用之關(guān)系。
           屆時杜明明將與大家共同學(xué)習(xí)！謝謝大家！http://www.ynjkcy.com/gydszlc
       祝賀杜明明講述《國醫(yī)大師·朱良春》成功！她和大家一起討論了國醫(yī)大師朱良春先生的“方藥心得”的第一節(jié)：“用藥心法，中藥用量與作用之關(guān)系”的有關(guān)內(nèi)容。
      朱良春先生作為一個臨床大家，用藥經(jīng)驗十分豐富，他出版過很多專門的著作，如《百年百名中醫(yī)臨床家·朱良春》、《朱良春用藥經(jīng)驗》、《朱良春醫(yī)集》等，在這里我們從朱老經(jīng)驗之中，選取朱老有代表性的研究成就、著作論文，初步揭示如下。
朱老說，中藥的用量，主要根據(jù)患者的體質(zhì)、癥狀、居住的地域、氣候和選用的方劑、藥物等進行考慮。由于使用目的的不同，用量也就有所不同。同一藥物，因用量不同，就會出現(xiàn)不同的效果或產(chǎn)生新的功能，從而發(fā)揮更大的作用。所以中藥用量與作用的關(guān)系值得我們注意，正如日人渡邊熙氏所說：“漢藥之秘不告人者，即在藥量�！边@是很有見地的話。茲就朱老實踐經(jīng)驗，舉例說明。
1．益母草：本品辛苦微寒，主要作用是活血調(diào)經(jīng)，因此一般多用于月經(jīng)不調(diào)，產(chǎn)后血脹及打撲內(nèi)損瘀血等癥。雖然《本經(jīng)》曾提及“除水氣”的效用，但后世應(yīng)用者甚少，或認為“消水之功，并不顯著”，這是沒有掌握其用量的緣故。事實上，《本經(jīng)》所言，是確切可信的，至于以之用治高血壓、白喉等疾患，則前賢并未論及，而是近世醫(yī)家在鉆研實踐中的發(fā)展，其所以能產(chǎn)生這些新的作用，都與增加用量有關(guān)。
（1）水腫：本品用作“調(diào)經(jīng)活血”時，其用量一般為9-15g，倘作“利水消腫”之用，則需大量，始能奏效，因為“矢雖中的”而“力不及彀”，也就是說“藥雖對癥”而“用量不足”，往往不見效果。益母草之利尿作用，朱老在臨床觀察，每日用30～45g尚不見效，嗣加至60～75g，始奏明顯之效。嘗用治急性腎炎之尿少、浮腫之候，恒一劑知，二劑已。處方：益母草60g，澤蘭葉、白槿花各12g，甘草3g。隨證加味：風(fēng)水型者加麻黃2g～4.5g；實熱型者加大黃4.5g，生黃柏9g，氣血虛弱者加當歸6g，黃芪皮12g。此外，對于單腹脹（肝硬化腹水）或其它水腫，均可用本品60g加入辨證論治方中，以增強“利水消腫”之作用。
（2）高血壓：本品對于高血壓癥，特別是產(chǎn)后高血壓癥，有顯著清肝降逆作用。因其辛苦微寒，入心、肝二經(jīng)，《別錄》曾謂其“子（指茺蔚子）療血逆，大熱，頭痛，心煩。”引申之以治高血壓癥是可以理解的。蘇聯(lián)學(xué)者研究，證明其有效成分，茺蔚素在1：50000～100000的濃度，對動物血管有顯著的擴張而使血壓下降，并有鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)系統(tǒng)及拮抗腎上腺素的作用，這就得到具體的證明了。但用量也必須增至60g，始獲顯效。處方：益母草60g，杜仲、桑寄生各9g，甘草3g。隨證加減：肝旺頭痛者加夏枯草15g，嫩鉤藤12g，生白芍9g，陰虛者加女貞子、川石斛、大生地各9g。連服二劑后，血壓即見下降，續(xù)服5-7劑，可獲穩(wěn)定。
（3）白喉：有報導(dǎo)用單方益母草汁外涂治療白喉①，效果顯著。其用治50余例，除一例并發(fā)肺炎外（住院一小時即死），其余均獲痊愈。輕癥只涂抹二三次即愈，重癥住院40多例外，只有兩例結(jié)合注射白喉抗毒素，其余全部都單用本品涂抹咽喉，其粘液和腐敗白膜甚易唾出，一般在2～5天內(nèi)，即行痊愈。益母草液制法：用鮮益母草葉搗汁，紗布濾過，擠出液汁，再加20％的食醋，調(diào)和備用。用時以棉簽蘸涂患部，1～2小時一次，若見呼吸困難，呈阻塞狀者，應(yīng)深入喉部涂抹，使沾液容易唾出。推其所以奏效，因為用鮮汁而加強了破血、消癰、解毒等作用。
2．薺菜：這是一味可食用的藥物，莖葉多作蔬食，子、花入藥，其實全草均有醫(yī)療作用。甘溫?zé)o毒，諸家本草均謂其能利肝明目，益胃和中，調(diào)補五臟。共主要作用有二，一為止血，用于咯血、崩漏；二為止痢。蘇聯(lián)對薺菜的藥理作用有較多的研究，并已被列為藥典中的法定藥物②，江西醫(yī)學(xué)院藥理教研組也曾對其藥理作用作了實驗研究③，認為薺菜煎劑與流浸膏均有直接興奮子宮等平滑肌及縮短動物凝血時間，降低血壓等作用。子、花入藥，其用量一般均在6～12g。但民間單方用大劑量治尿滯留及乳糜尿頻有著效，也是加大劑量而發(fā)揮更大作用的結(jié)果。
（1）尿滯留：這是熱性病，特別是腸炎、灰髓炎初步好轉(zhuǎn)后常常出現(xiàn)的一種后遺癥，導(dǎo)尿僅能一時緩和癥情，不一定解決問題，但本品服后卻能于6～24小時內(nèi)恢復(fù)自動排尿，迅速痊愈。其治療根據(jù)在文獻中也可找到一些線索，如唐《藥性本草》：“補五臟不足--- -治腹脹”。《大明諸家本草》：“利五臟”。因此對病后排尿障礙有調(diào)整恢復(fù)的作用。現(xiàn)代藥理研究證明它有直接興奮子宮等平滑肌的作用，當然屬于平滑肌組織的膀胱，必然也同時會得到興奮、收縮而排尿的效果。每日約取新鮮薺菜250g，輕者減半，煎湯，每三四小時服一次，連續(xù)服之，直至奏效為度。
（2）乳糜尿：此癥在中醫(yī)學(xué)相當于“膏淋”之候，其病因約之有二：一屬濕熱下注，一為“中氣不足，溲便為之變”，清氣不升，下元虧損，精微不能固攝。前者易治，后者恒為頑固。朱老嘗用景岳舉元煎加味或張錫純氏膏淋湯，收效尚屬滿意，但部分療效不顯時，加用薺菜花可提療效

馬京雪

        今天晚上（2019年8月11日），“一技之長空中課堂”由王紅霞主任講述 《中醫(yī)心理學(xué)》，她和大家一起繼續(xù)討論第三章“中醫(yī)心理學(xué)臨床基礎(chǔ)”第四節(jié)“中醫(yī)心理疾病治療原則”部分內(nèi)容，從三方面進行討論：一、心理疾病治療的共同原則；二、三因制宜，人為中心；三、標本相得，精神志意進治。詳情，我們一起期待，王紅霞主任的講述與分享http://www.ynjkcy.com/zyxlx
       祝賀王紅霞主任講述 《中醫(yī)心理學(xué)》成功！她和大家一起討論“中醫(yī)心理學(xué)臨床基礎(chǔ)”，關(guān)于心理疾病治療的共同原則以及以人為中心、標本相得，精神志意并重的有關(guān)問題。
       中醫(yī)主張“形神一體”，不僅僅是理論認識與西醫(yī)“大腦皮層管思維”的世界觀不一樣，而且，更重要的是治療方法不一樣，不是單純的鎮(zhèn)靜安神，以及興奮劑的使用。

中醫(yī)實際上“治五臟，就是治精神”，形與神，是一個不可分離的整體。

這個獨特的認識，貫徹始終，并且是道術(shù)并重，理論與技術(shù)統(tǒng)一的。

馬京雪

         @所有人
        各位群友，各位同道：由于明天曹東義教授外出，故講座改在今晚，2019年8月12日（周一）我們繼續(xù)有請中醫(yī)名家曹東義教授，為我們深度解讀溫病經(jīng)典第70講。

        曹東義，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，河北省第四、第五批師帶徒指導(dǎo)老師，師承國醫(yī)大師鄧鐵濤、朱良春，現(xiàn)任河北省中醫(yī)藥文化交流協(xié)會副會長、世界中聯(lián)一技之長分會會長、河北省中醫(yī)藥學(xué)會張仲景學(xué)術(shù)思想研究會會長，出版著作41部，發(fā)表論文80多篇，文字累計500余萬。http://www.yanzhaozhongyi.com/portal.php?mod=list&catid=4
       各位朋友大家好，今天晚上我們一起學(xué)習(xí)《溫病條辨》的內(nèi)容范圍：
產(chǎn)后宜補宜瀉論
朱丹溪云：“產(chǎn)后當大補氣血，即有雜病，從末治之；一切病多是血虛，皆不可發(fā)表”。張景岳云：“產(chǎn)后既有表邪，不得不解；既有火邪，不得不清；既有內(nèi)傷停滯，不得不開通消導(dǎo)，不可偏執(zhí)。如產(chǎn)后外感風(fēng)寒，頭痛身熱，便實中滿，脈緊數(shù)洪大有力，此表邪實病也。又火盛者，必?zé)峥试隉�，或便結(jié)腹脹，口鼻舌焦黑，酷喜冷飲，眼眵尿痛，溺赤，脈洪滑，此內(nèi)熱實病也。又或因產(chǎn)過食，致停蓄不散，此內(nèi)傷實病也。又或郁怒動肝，胸脅脹痛，大便不利，脈弦滑，此氣逆實病也。又或惡露未盡，瘀血上沖，心腹脹滿，疼痛拒按，大便難，小便利，此血逆實證也。遇此等實證，若用大補，是養(yǎng)虎為患，誤矣”。愚按：二子之說，各有見地，不可偏廢，亦不可偏聽。如丹溪謂產(chǎn)后不可發(fā)表，仲景先師原有亡血禁汗之條，蓋汗之則痙也。產(chǎn)后氣血誠虛，不可不補，然雜證一概置之不問，則亦不可，張氏駁之，誠是。但治產(chǎn)后之實證，自有妙法，妙法為何？手揮目送是也。手下所治系實證，目中心中意中注定是產(chǎn)后。識證真，對病確，一擊而罷；治上不犯中，治中不犯下，目中清楚，指下清楚，筆下再清楚，治產(chǎn)后之能事畢矣。如外感自上焦而來，固云治上不犯中，然藥反不可過輕，須用多備少服法，中病即已，外感已，即復(fù)其虛，所謂無糧之兵，貴在速戰(zhàn)；若畏產(chǎn)后虛怯，用藥過輕，延至三、四日后，反不能勝藥矣。余治產(chǎn)后溫暑，每用此法。如腹痛拒按則化瘀，喜按即補絡(luò)，快如轉(zhuǎn)丸，總要醫(yī)者平日用功參悟古書，臨證不可有絲毫成見而已。
產(chǎn)后六氣為病論
產(chǎn)后六氣為病，除傷寒遵仲景師外（孕婦傷寒，后人有六合湯法），當于前三焦篇中求之。斟酌輕重，或速去其邪，所謂無糧之師，貴在速戰(zhàn)者是也。或兼護其虛，一面扶正，一面驅(qū)邪。大抵初起以速清為要，重證亦必用攻。余治黃氏溫?zé)幔�妊娠七月，胎已欲動，大實大熱，目突舌爛，乃前醫(yī)過于瞻顧所致，用大承氣一服，熱退胎安，今所生子二十一歲矣。如果六氣與痙瘛之因，皦然心目，俗傳產(chǎn)后驚風(fēng)之說可息矣。
產(chǎn)后不可用白芍辨
朱丹溪謂產(chǎn)后不可用白芍，恐伐生生之氣，則大謬不然，但視其為虛寒虛熱耳。若系虛寒，雖非產(chǎn)后，亦不可用；如仲景有桂枝湯去芍藥法，小青龍去芍藥法。若系虛熱，必宜用之收陰。后世不善讀書者，古人良法不知守，此等偏謬處，偏牢記在心，誤盡大事，可發(fā)一嘆。按白芍花開春末夏初，稟厥陰風(fēng)木之全體，得少陰君火之氣化，炎上作苦，故氣味苦平（《本經(jīng)》芍藥并無酸字，但云苦平無毒，酸字后世妄加者也）。主治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣，豈伐生生之氣者乎？使伐生氣，仲景小建中湯補諸虛不足而以之為君乎？張隱庵《本草崇原》中論之最詳。
產(chǎn)后誤用歸芎亦能致瘛論
當歸、川芎，為產(chǎn)后要藥，然惟血寒而滯者為宜，若血虛而熱者斷不可用。蓋當歸秋分始開花，得燥金辛烈之氣，香竄異常，甚于麻、辛，不過麻、辛無汁而味薄，當歸多汁而味厚耳。用之得當，功力最速，用之不當，為害亦不淺。如亡血液虧，孤陽上冒等證，而欲望其補血，不亦愚哉！蓋當歸止能運血，裒多益寡，急走善竄，不能靜守，誤服致瘛，瘛甚則脫。川芎有車輪紋，其性更急于當歸，蓋物性之偏長于通者，必不長于守也。世人不改用白芍，而恣用當歸、川芎，何其顛倒哉！
產(chǎn)后當究奇經(jīng)論
產(chǎn)后虛在八脈，孫真人創(chuàng)論于前，葉天士暢明于后，婦科所當首識者也。蓋八脈麗于肝腎，如樹木之有本也；陰陽交構(gòu)，胎前產(chǎn)后，生生化化，全賴乎此。古語云：醫(yī)道通乎仙道者，此其大門也。
下死胎不可拘執(zhí)論
死胎不下，不可拘執(zhí)成方而悉用通法，當求其不下之故，參之臨時所現(xiàn)之證若何，補偏救弊，而胎自下也。余治一婦，死胎不下二日矣，診其脈則洪大而芤，問其證則大汗不止，精神恍惚欲脫。余曰：此心氣太虛，不能固胎，不問胎死與否，先固心氣，用救逆湯加人參，煮三杯。服一杯而汗斂，服二杯而神清氣寧，三杯未服而死胎下矣。下后補肝腎之陰，以配心陽之用而愈。若執(zhí)成方而用平胃、樸硝，有生理乎？
催生不可拘執(zhí)論
催生亦不可拘執(zhí)一轍，陽虛者補陽，陰損者翕陰，血滯者通血。余治一婦素日脈遲，而有癥瘕寒積厥痛。余用通補八脈大劑丸料，服半載而成胎，產(chǎn)時五日不下，是夕方延余診視。余視其面青，診其脈再至，用安邊桂五錢，加入溫經(jīng)補氣之品，作三杯，服二杯而生矣，亦未曾服第三杯也。次日診其脈澀，腹痛甚拒按，仍令其服第三杯，又減其制，用一帖，下癥塊長七八寸，寬二三寸，其人腹中癥塊本有二枚，茲下其一，不敢再通矣。仍用溫通八脈由漸而愈。其他治驗甚多，略舉一二，以見門徑耳。
產(chǎn)后當補心氣論
產(chǎn)后心虛一證，最為吃緊。蓋小兒稟父之腎氣、母之心氣而成，胞宮之脈，上系心包，產(chǎn)后心氣十有九虛，故產(chǎn)后補心氣亦大扼要。再水火各自為用，互相為體，產(chǎn)后腎液虛，則心體亦虛，補腎陰以配心陽，取坎填離法也。余每于產(chǎn)后驚悸脈芤者，用加味大定風(fēng)珠，獲效多矣（方見溫?zé)嵯陆蛊�，即大定風(fēng)珠加人參、龍骨、浮小麥、茯神者）。產(chǎn)后一切外感，當于本論三焦篇中求之，再細參葉案則備矣。
產(chǎn)后虛寒

馬京雪

       大家好，本周一（2019年8月12日）由馬京雪和大家一起學(xué)習(xí)《扁鵲文化與原創(chuàng)國醫(yī)》
        本周我們繼續(xù)學(xué)習(xí)《金元醫(yī)學(xué)爭鳴與虛損病機》（二）
       內(nèi)傷虛損學(xué)說的研究，在金元時期得到了很快的發(fā)展，首先由張元素臟腑辨證開創(chuàng)，再由李東垣重視脾胃、補中益氣闡發(fā)，成為易水學(xué)派的主要特色。河間、易水學(xué)派的學(xué)說，在元代傳到江南，由羅太無整合之后，傳授給朱丹溪，在治療雜病的虛損病機方面逐漸豐富。薛立齋、趙獻可、張景岳、李仲梓闡發(fā)腎命學(xué)說，把虛損病機由獨重脾胃，擴展為重視脾腎，這是一個不斷發(fā)展，逐漸完善的過程。
       敬請期待馬京雪的精彩分享。http://www.ynjkcy.com/bqwh
       祝賀馬京雪講述《扁鵲文化與原創(chuàng)國醫(yī)》成功！他和大家一起討論了《金元醫(yī)學(xué)爭鳴與虛損病機》之易水學(xué)派的不斷發(fā)展，逐漸完善的歷史過程。
     張元素對脾胃在人體中的主要作用有深刻的認識，《醫(yī)學(xué)啟源》云：“胃者人之根本，胃氣壯則五臟六腑皆壯�！贝苏f既強調(diào)人體正氣在發(fā)病方面的重要作用。也為李東垣“脾胃內(nèi)傷百病由生”的學(xué)說奠立了基礎(chǔ)；張元素對腎與命門的重視，對后世醫(yī)家也有深遠的影響。他說：“腎者，精氣之舍，性命之根。-------腎氣絕，則不盡天命而死也�！薄澳I本無實，不可瀉。”“命門為相火之原，天地之始，藏精，生血，降則為漏，升則為鉛，主三焦元氣�！睆堅�素認為腎是性命的根本，命門是相火、三焦元氣的根本，“天地之始”，即陰陽之根，此與明代趙獻可所論腎與命門是人身之太極的學(xué)說有著學(xué)術(shù)上的繼承關(guān)系。
   李東垣《內(nèi)外傷辨》云：
“概其外傷風(fēng)寒六淫客邪，皆有余之病，當瀉不當補；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當補不當瀉。舉世醫(yī)者，皆以飲食失節(jié)，勞役所傷，中氣不足當補之證，認為外感風(fēng)寒有余客邪之病，重瀉其表，使榮衛(wèi)之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎？”
書中對外感實證與虛人外感及內(nèi)傷雜證，從陰陽寒熱虛實入手，詳述其脈證治法的區(qū)別，主張不可混言混治。李杲所謂外傷指“風(fēng)寒六淫客邪”，風(fēng)寒本已在六淫之內(nèi)，此處著重點出，在于“風(fēng)為百病之長”“夫六氣之勝，皆能為病，惟寒毒最重，陰主殺故也。”其所謂內(nèi)傷，主要指“飲食失節(jié)、中氣不足”，對其他虛損則少有論述，這是因為李東垣認為“《內(nèi)經(jīng)》悉言人以胃氣為本。”
李杲認為人體正氣雖然有種種不同名稱與功能，但都依賴胃中水谷之氣的充養(yǎng)，胃氣充實則五臟六腑皆壯，人即不病，反之則百病由生，故獨重脾胃之氣。
李東垣說：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足則六腑陽氣皆絕于外。故經(jīng)言五臟之氣已絕于外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應(yīng)，是五臟六腑真氣皆不足也�！�
李氏認為元氣、榮衛(wèi)之氣等都是胃中水谷精氣在不同部位的分布，故都是“胃氣之異名，其實一也。”脾胃氣虛可以引起一系列的虛損不足病證，也可因元氣、榮衛(wèi)之氣等衛(wèi)外正氣的不足成為虛人外感。純虛無邪的內(nèi)傷和以虛為主所導(dǎo)致的外感，其治療都應(yīng)以扶助脾胃正氣為主。
補中益氣湯雖然為內(nèi)傷不足，中氣虛弱而設(shè)，然而內(nèi)傷之人，最易感受外邪。
   李東垣詳辨外感與內(nèi)傷，提出不可以外感法，治內(nèi)傷不足之證。在雜病證治中，尤其注重脾胃在人體生理病理方面的重要作用，提出“內(nèi)傷脾胃百病由生”的學(xué)說，治療善于升陽益氣。
王好古、羅天益俱能稟承師說，各有創(chuàng)見。后世內(nèi)傷雜病學(xué)說日臻成熟，薛己從脾腎入手，調(diào)治各種內(nèi)傷虛證，頗得后世稱贊，趙獻可獨倡命門水火之說，張介賓善于培腎固本，使易水學(xué)派所創(chuàng)內(nèi)傷雜病學(xué)說更加豐富，對后世產(chǎn)生了巨大影響。雜病辨治體系至此已具規(guī)模。
朱丹溪闡發(fā)相火易動、腎陰易虧的病機，成為補陰學(xué)說的先聲。
薛立齋為明代醫(yī)學(xué)大家，其著《內(nèi)科摘要》兩卷，收集其臨證治驗中內(nèi)傷虛損者，病證涉及幾十種，多為脾胃虧損之證，兼有命門、元氣、肺肝不足所致之證。內(nèi)傷虛損為病甚廣、治療當以扶正為主等思想，貫穿薛己的著作之中，承先啟后，影響甚深。
趙獻可著《醫(yī)貫》，以真水真火立論，認為命門為人身之太極，內(nèi)含水火。此中水火強盛平秘，人即安和無病，一有偏盛偏衰便成病證。治療上為求水火平衡，強調(diào)通過補腎中水火，達到平衡，而不能瀉水火致平秘。因其從內(nèi)傷不足立論，故多虛損之證，而無外感邪實之證。
張景岳也從人體正氣立論，作“大寶論”“真陰論”制左歸丸、右歸丸、左歸飲、右歸飲，純補無瀉，使內(nèi)傷虛損病機證治更加豐富完善。后人或有非議，關(guān)鍵在于雜病有虛有實，有寒有熱，有虛實寒熱錯雜存在等復(fù)雜情況，臨床治病只要辨證準確無誤，真識得虛實寒熱各有多少，必不誤襲河間、子和之說，也不會濫用東垣，介賓之方。

馬京雪

      大家好，今天晚上（2019年8月13日），由張海濤為大家講述《瘟疫論譯注》的第十八講。他與大家一起交流吳又可關(guān)于瘟疫過程之中，辨證論治的一些獨特認識。講述的主要內(nèi)容是：《瘟疫論》下篇中的“論食”、“論飲”、“損復(fù)”、“標本”和“行邪伏邪之別”這五篇醫(yī)論。
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論食【原文】時疫有首尾皆能食者，此邪不傳胃，切不可絕其飲食，但不宜過食耳。有愈后數(shù)日，微渴微熱，不思食者，此邪在胃，正氣衰弱，強與之即為食復(fù)〔1〕。有下后一日便思食，食之有味，當與之。先與米飲一小杯，加至茶甌，漸進稀粥，不可盡意〔2〕，饑則再與，如忽加吞酸，反覺無味，乃胃氣傷也，當停谷一日，胃氣復(fù)，復(fù)思食也，仍如漸進法。有愈后十數(shù)日，脈靜身涼，表里俱和，但不思食者，此中氣不蘇，當與粥飲迎之，得谷后即思食，覺饑久而不思食者，一法人參一錢，煎湯與之，以喚胃氣，忽覺思食，余勿服。
論飲【原文】煩渴思飲，酌量與之，若飲食過多，自覺水停心下，名停飲〔1〕，宜四苓散最效。如大渴，思飲冰水及冷飲，無論四時，皆可量與〔2〕。蓋內(nèi)熱之極，得冷飲相救甚宜，能飲一升，止與半升，寧使少頃再飲，至于梨汁、藕汁、蔗漿、西瓜，皆可務(wù)不時之需〔3〕，（生姜汁、牛奶、韭菜汁、藕汁、梨汁）如不欲飲冷，當易白滾湯與之〔4〕，乃至不思飲，則知胃和矣。
四苓湯
白茯苓一錢   澤瀉一錢五分   豬苓一錢五分   陳皮一錢
取長流水煎服。古方有五苓散，用桂枝者，以太陽中風(fēng)表證未罷，并入膀胱。用四苓以利小便，加桂枝以解表邪，為雙解散，即如少陽并于胃，以大柴胡通表里而治之。今人但見小便不利，便用桂枝，何異聾者之聽宮商？胃本無病，故加白術(shù)以健中。今不用白術(shù)者，疫邪傳胃而渴，白術(shù)性壅，恐以實填實也。加陳皮者，和中利氣也。
損復(fù)【原文】邪之傷人也，始而傷氣，繼而傷血，繼而傷肉，繼而傷筋，繼而傷骨。邪毒既退，始而復(fù)氣，繼而復(fù)血，繼而復(fù)肉，繼而復(fù)筋，繼而復(fù)骨，以柔脆者易損〔1〕，亦易復(fù)也。
天傾西北，地陷東南〔2〕，故男先傷右，女先傷左。及其復(fù)也，男先復(fù)左，女先復(fù)右〔3〕。以素虧易損，以素實易復(fù)也。
嚴洪甫正年三十，時疫后，脈證俱平，飲食漸進，忽然肢體浮腫，別無所苦，此即氣復(fù)也。蓋大病后血未盛，氣暴復(fù)，血乃氣之依歸，氣無所依，故為浮腫，嗣后飲食漸加，浮腫漸消，若誤投行氣利水藥，則謬矣。
張德甫年二十，患禁口痢〔4〕，晝夜無度，肢體僅存皮骨，痢雖減，毫不進谷，投人參一錢，煎湯入口，不一時身忽浮腫，如吹氣球之速，自后飲食漸進，浮腫漸消，腫間已有肌肉矣。
若大病后，三焦受傷，不能通調(diào)水道，下輸膀脫，肢體浮腫，此水氣也，與氣復(fù)懸絕〔5〕，宜金匱腎氣丸及腎氣煎，若誤用行氣利水藥必劇。凡水氣足冷，肢體常重，氣復(fù)足不冷，肢體常輕為異。
俞桂玉正年四十，時疫后，四肢脫力，竟若癱瘓，數(shù)日后右手始能動，又三日左手方動。又俞桂崗子室〔6〕，所患皆然。
標本【原文】諸竅，乃人身之戶牖也〔1〕。邪自竅而入，未有不由竅而出。《經(jīng)》曰〔2〕：未入于腑者，可汗出已，已入于腑者，可下而已。麻征君復(fù)增汗吐下三法〔3〕，總是導(dǎo)引其邪，打從門戶而出，可為治法之大綱，舍此皆治標云爾。今時疫首尾一于為熱，獨不言清熱者，是知因邪而發(fā)熱，但能治其邪，不治其熱，而熱自已。夫邪之與熱，猶形影相依，形亡而影未有獨存者，若以黃連解毒湯、黃連瀉心湯，純乎類聚寒涼，專務(wù)清熱，既無汗吐下之能，焉能使邪從竅而出？是忘其本，從治其標，何異于小兒捕影？
行邪伏邪之別【原文】凡邪所客，有行邪〔1〕，有伏邪〔2〕，故治法有難有易，取效有遲有速。假令行邪者，如正傷寒，始自太陽，或傳陽明，或傳少陽，或自三陽入胃，如行人經(jīng)由某地，本無根蒂，因其浮游之勢，病形雖重，若果在經(jīng)，一汗而解，若果傳胃，一下而愈，藥到便能獲效。先伏而后行者，所謂溫疫之邪，伏于膜原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及，至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外淫于經(jīng)，營衛(wèi)受傷，諸證漸顯，然后可得而治之，方其浸淫之際，邪毒尚在膜原，此時但可疏利，使伏邪易出，邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里，然后可導(dǎo)邪而出，邪盡方愈。初發(fā)之時，毒勢漸張，莫之能御，其時不惟不能即瘳其疾，而病證日惟加重，病家見證反增，即欲更醫(yī)，醫(yī)家不解，亦自驚駭，竟不知先時感受，邪甚則病甚，邪微則病微，病之輕重，非關(guān)于醫(yī)，人之生死，全賴藥石，故諺有云：傷寒莫治頭〔3〕，勞怯莫治尾〔4〕。若果正傷寒，初受于肌表，不過在經(jīng)之浮邪，一汗即解，何難治之有？此言蓋指溫疫而設(shè)也。所以疫邪方張之際，熱不可遏，但使邪毒速離膜原，便是治法，全在后段功夫。識得表里虛實，更詳輕重緩急，投劑不致差謬，如是可以萬舉萬全， 即使感受之最重者，按法治之，必?zé)o殞命之理。若夫久病枯極，酒色耗竭，耆耄風(fēng)燭〔5〕，此等已是天真幾絕，更加溫疫，自是難支，又不可同年而語。
        祝賀張海濤講述《瘟疫論譯注》成功。他與大家一起交流了吳又可關(guān)于瘟疫過程之中的有關(guān)內(nèi)容。今天主要談了“論食”、“論飲”、“損復(fù)”、“標本”和“行邪伏邪之別”。
古人對于外感病愈后的飲食調(diào)理，很是重視，主要是怕食復(fù)、勞復(fù)，俗語有“餓不死的傷寒，撐不死的痢疾”之說。
龔紹林曰：“感疫之人，全然不思食者，十有八九。但不食甚是無防，不可強進。至于愈后，必如論中調(diào)理，方為合法。仆看此癥，始終宜忌油辛辣，方易調(diào)愈。”
龔紹林曰：“今醫(yī)不辨脈癥，概謂宜忌生冷，不知生冷之物，惟虛寒證候，在所宜忌。果系傷寒與真虛癥，內(nèi)無邪火，口必不渴，脈亦不數(shù)，多不思飲，況生冷乎？間或思飲，傷寒惡寒，即與沸湯，猶嫌其涼，不必醫(yī)者囑忌生冷，病者早為畏而忌之矣。至于感疫，乃熱癥也，邪火內(nèi)郁，苦燥口渴，脈數(shù)有力，思飲冰水，以水濟火，事理之常。如必苦苦禁其不與，是猶就槁之苗，不得時雨以救之也。論中謂大渴思飲冰水，及冷飲者，無論四時，皆可量予，極是確論。仆經(jīng)驗至多，凡遇脈數(shù)有力，思食生冷，不拘老幼男女，及孕婦產(chǎn)婦，皆許其酌量予之。甚至不耐服藥之人，病熱，惟以涼水、梨子、西瓜治之，而病獲愈者。世謂凡病宜忌生冷，殆未睹此論而領(lǐng)會之耳�！�
龔氏所論極是，吳鞠通《溫病條辨》有五汁飲，王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》主張可以用肥肉，煎湯令病人時時飲之，都有助于緩解病情的燎原熱勢。
關(guān)于邪氣向里傳變，逐漸加重的道理，古人早有論述，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生矣。”《史記·扁鵲傳》記載的扁鵲望桓侯的事跡，也說明了及早治療的重要性。
龔紹林曰：“惟其始而傷氣也，故感疫之人，多有右寸無力，頭暈不舉者，疫邪內(nèi)熾，血隨枯矣。疫邪久郁，胸膈不快，飲食少進，有不肌肉日削者乎？人既削瘦，氣血兩虧，筋無所養(yǎng)，骨無所依，相因而傷，有必然者。夫人身之氣陽也，血陰也。陽能生陰，故氣先復(fù)，而血次復(fù)。氣血復(fù)原，肌肉自起，筋得其養(yǎng)，骨得其依，漸次繼復(fù)，不誠然哉。至于男先傷右，女先傷左，男先復(fù)左，女先復(fù)右之說，理雖如是，不可拘泥。亦視其素稟血氣盛衰何如耳。水氣足冷，理固然也。然亦有水虧血虛之人，左尺按之無力者，其足亦冷，臨癥宜審�！薄�
關(guān)于外感病的治療方法，《素問·熱論》用汗法與泄法治療，華佗發(fā)展為汗吐下三法，張仲景的《傷寒論》更是八法齊備，蔚為大觀�！秱�寒例》變《素問》文字以與《傷寒論》神韻相合�！稛嵴摗贰皞�寒一日，巨陽受之”為限定之詞，《傷寒例》則改為“當一、二日發(fā)”等或然之詞，意寓不必“日傳一經(jīng)”。將“入臟”改為“入腑”，因腑病多用通下之法，而臟病少有可下之證；將“可泄而已”改為“可下而已”，《素問》用“泄”字與其多用針刺有關(guān)，《傷寒例》改為“下”字則能與六經(jīng)病篇諸承氣湯相呼應(yīng)。
仲景《傷寒論》問世之后，外感熱病六經(jīng)辨證體系引起人們廣泛重視，傷寒學(xué)說日益繁榮。而雜病證治在金元之前尚未形成一種被普遍接受的辨治體系。四時外感傷寒熱病與雜病在證候、病機方面的重疊和交叉，為雜病借用外感病辨治方法提供了現(xiàn)實可能性�！爸倬皞�寒為百病立法”為今人所熟知，但雜病之中有以邪氣盛為主的實證、熱證，也有內(nèi)傷正氣為主的虛癥、寒癥，更有虛實錯雜存在的病證。虛人外感和外感病失治誤治而傷正的情況，也非常多見 。平人外感多為實證、熱癥，治法多用寒涼瀉邪。所以，雜病借用外感治法，用之得當“其效如神”，用之失當“多致伐人生氣，敗人元陽，殺人于冥冥之中（見《景岳全書》）”。易水張元素有鑒于此，倡導(dǎo)臟腑辨證而不以六經(jīng)辨證論述雜病證治，用藥講究升降浮沉以調(diào)臟腑氣機，并發(fā)明歸經(jīng)學(xué)說提高臟腑辨證的針對性，凡此種種均從人體正氣著眼不從外邪立論。李東垣發(fā)揚師說，創(chuàng)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”學(xué)說，極力反對以外感有余之治療方法，來治療內(nèi)傷不足的病證。使內(nèi)傷病機在雜病辨治中，占有突出地位，易水學(xué)派學(xué)術(shù)特色更加突出。
龔紹林曰：“因邪而發(fā)熱，是邪為本，而熱為標矣。故但治邪云云。”
孔毓禮曰：“汗、吐、下、清、補五法，皆不可缺，獨難于補耳，止用三法，亦偏說也�！�
自古兵書有云，勿擊堂堂之陣，勿迎蓬蓬之氣，避實就虛之說。古醫(yī)經(jīng)也有類似的提法，不過臨證治病，醫(yī)生豈能顧惜聲譽，袖手旁觀待其已衰再施治療乎？今賢姜春華先生截斷扭轉(zhuǎn)之說，確有高見之明。而最近的抗擊SARS的戰(zhàn)斗中，許多中醫(yī)人員，迎難而上，救生命于危難之際，甚至于獻身此役，足見其悲壯，也不能不為古人的深入探索所折服。
孔毓禮曰：“凡瘧疾痢證，一切外邪初起者，皆無解于人之謗，而疫病尤甚也。予嘗謂此病，有三難醫(yī)。醫(yī)者，身家當惜，一難也；妄受鄙人之謗，二難也，病家絕不潔凈，留醫(yī)者地步，一說及此，則生嗔怒，彼尚惡聞此名，我又為何輕身，三難也。”
龔紹林曰：“傷寒邪從毛竅而入，初起邪在太陽經(jīng)，一汗即解，本至易治，但要將前所傳經(jīng)，分別的確，未得陽明、少陽，切勿用此二經(jīng)之藥。以致引賊入門，既傳陽明、少陽，則必用此兩經(jīng)之

馬京雪

         本周三晚上（2019年8月14日）一技之長空中課堂，由武寧講述中醫(yī)內(nèi)科學(xué)肺癰有關(guān)內(nèi)容。

           肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一。臨床以咳嗽、胸痛、發(fā)熱、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。
肺癰之病名首見于漢•張仲景《金匱要略肺痿•肺癰咳嗽上氣病篇》，該篇有“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”的記載。認為其發(fā)病原因是“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入，熱過于營，吸而不出；風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈，……，熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。未成膿時，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯；已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，并提出“始萌可救，膿成則死”的預(yù)后判斷和強調(diào)早期治療的重要性。
          讓我們共同期待武寧講述肺癰有關(guān)內(nèi)容。http://www.ynjkcy.com/zynkx
    祝賀武寧講述《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》成功！她和大家一起學(xué)習(xí)了肺癰的有關(guān)內(nèi)容。

本病病位在肺�？倢傩盁嵊舴危�蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血郁結(jié)，蘊釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄。其病理主要表現(xiàn)為邪盛的實熱證候，膿瘍潰后方見陰傷氣耗之象。成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在于血瘀。血瘀則熱聚，血敗肉腐釀膿。正如《靈樞·癰疽篇》所說：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿�！薄夺t(yī)門法律·肺痿肺癰門》亦謂：“肺癰屬在有形之血”�！读�選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案》明確指出“瘀熱”的病理概念：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊生熱，蒸化成膿�！�
凡患本病如能早期確診，及時治療，在初期即可阻斷病情的發(fā)展不致成癰；若在成癰期能使癰腫得到部分消散，則病情較輕，療程較短。老人、兒童體弱和飲酒成癖者患之，因正氣虛弱，或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變化。
潰膿期是病情順與逆的轉(zhuǎn)折點：①順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，胸脅稍痛，身體不熱，坐臥如常，脈象緩滑。②逆證：潰后音嗄無力，膿血如敗鹵，滃臭異常，氣喘，鼻煽，胸痛，坐臥不安，飲食少進，身熱不退，顴紅，爪甲青紫帶彎，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。